הזלפה לגפה מבודדת: שיטה לטיפול אזורי בסרטן

המלחמה בסרטן זוקפת לזכותה הצלחות שחלק גדול מן הציבור אינו יודע עליהן. "הזלפת גפה מבודדת" היא טיפול חדשני, יעיל מכל טיפול ידוע אחר, בגרורות מלנומה ממארת ובגידולים מתקדמים מסוג סרקומה של רקמות רכות בגפה. הטיפול מביא לידי היעלמות הגידולים או לנסיגה ניכרת ומאפשר לשמר את הגפה. הוא כרוך בניתוח, שבמהלכו מבודדים את כלי הדם הראשיים של הגפה תוך חיבורה למשאבת לב-ריאה, וכך ניתן לרכז מינון גבוה של תרופות כימיות ו-T.N.F – הגורמים לנמק מהיר בגידול.

מהו טיפול אזורי בסרטן ובאלה מקרים נוקטים בו?
טיפול אזורי דרוש כאשר יש סרטן מתקדם במקום אחד בגוף. כלומר: גידול ראשוני או גרורתי נרחב המוגבל לאזור אחד בגוף או לאיבר בודד. לדוגמה: גידול במעי הגס הסופי כשכל המסה הגידולית מוגבלת לאגן, או גידול בכבד כשהמחלה מוגבלת רק לכבד, ויתר הגוף לא נגוע. אף על פי שסרטן אזורי מוגבל לאזור אחד בגוף, הוא עדיין קטלני. ישנן כמה אפשרויות טיפול בסרטן אזורי: אם ניתן לכרות את הגידול עדיף לעשות זאת. כאשר הגידול פורץ את גבולות השדה הניתוחי, ומבחינה טכנית הכירורגיה אינה אפשרית, קיימות אופציות חילופיות. בחלק מהמקרים ניתן לטפל על ידי הקרנה חיצונית או השתלת מקורות קרינה פנימיים; זהו גם סוג של טיפול אזורי, אבל הוא אפשרי רק בחלק מן המקרים. הבחירה בטיפול בקרינה תלויה בנרחבות הגידול ובסוגו. ישנם סוגי סרטן, שרגישים יותר לקרינה בעוד שאחרים אינם מגיבים. פעולת ההקרנה משחררת רדיקלים חופשיים של חמצן וגורמת לנמק. כלומר הפעולה פוגעת ישירות בתאים הסרטניים ובכלי הדם שמזינים את הגידול.

טיפול מקובל נוסף בסרטן אזורי הוא בתרופות כימיות, שבתנאי מעבדה כמעט כל גידול רגיש להן. סוג התרופה ומינונה מותאמים לכל מקרה לגופו. התרופות הכימיות פוגעות במנגנונים שונים: מקצתן פוגע בגרעין התא, ב-D.N.A, פגיעה המונעת את המשך החלוקה. האחרות הורסות ישירות את התאים על ידי פגיעה במחזור החיים שלהם.

ואולם אליה וקוץ בה: התרופות האלה אינן משפיעות רק על תאי הסרטן, אלא על כל התאים המתחלקים בגוף. באופן נורמלי יש בגוף כמה מערכות שיש בהן חלוקה מהירה של תאים. במח העצם, לדוגמה, התאים מתחלקים כל הזמן ונוצרים תאים אדומים ולבנים, שבהם תלויה מערכת החיסון של הגוף. לתאים האלה יש מחזורי חיים קצרים שנמדדים לרוב בימים. השמירה על מספר נורמלי של תאים כאלה תלויה בהמשך ייצורם על ידי מח העצם. אותו מח העצם הוא אחד מהאברים שנפגעים בשכיחות גבוהה בטיפול כימי במינון גבוה. מערכת נוספת שבה התאים מתחלקים במהירות היא מערכת הריריות. הריריות הן הציפוי הפנימי של כל הצינורות בגוף: צינור מערכת העיכול, לדוגמה, מצופה בתאים שמפרישים ריר. משך החיים של התאים האלה הוא בין שלושה ימים לחמישה, כך גם התאים שמצפים את מערכת הנשימה. גם הכליות ומערכת העצבים המרכזית רגישות לתרופות כימיות. כאשר נותנים טיפול כימי במינון גבוה בדרך המקובלת (בעירוי לוורידי היד), החומר מתפשט בכל הגוף. לפיכך, הטיפול בסרטן אזורי באמצעות תרופות כימיות המתפשטות בכל הגוף כרוך בחסרונות: ראשית, עד שהתרופה מגיעה לאזור הגידול היא נמהלת בכל מחזור הדם, והגידול עצמו לא נחשף למינון או לריכוז גבוה של התרופה. שנית, התרופה פוגעת באברים רגישים אחרים ולא רק בגידול. תופעות הלוואי של הטיפול המערכתי (בכל הגוף) הן ניכרות, ולפעמים גם כרוכות בסכנות חיים.

מכיוון שהמטרה היא לטפל בגידול ולא להזיק לחולה, מינון התרופות מוגבל. ואולם, במינון נמוך, האפקט האנטי-סרטני לא תמיד בא לידי ביטוי. עם זה, כדאי להדגיש שישנם גידולים (לדוגמה: בלימפומות, סרטן דם באשכים ועוד), שמאוד רגישים לתרופות כימיות, הניתנות בטיפול מערכתי (לכל הגוף), ואותם אפשר לרפא בדרך זו ריפוי מוחלט.

הטיפול האזורי בסרטן מתבסס על שימוש בתרופות, המכוונות ישירות לאזור הנגוע מבלי לחשוף את שאר אברי הגוף לתופעות הלוואי. משתמשים בתרופות כימיות או תרופות אחרות, למשל, תרופות אימונולוגיות המעודדות תאים של מערכת החיסון לקטול את הגידול. יש מספר שיטות לכוון את התרופות למקום הגידול הסרטני, לדוגמה, כאשר הסרטן מוגבל לכבד או לאזור האגן ניתן לטפל באופן אזורי בחלל הבטן תוך כדי בידוד אספקת הדם שלו מיתר חלקי הגוף. השיטות האלה מורכבות ומסובכות מבחינה טכנית: לפעמים יש לחסום כלי דם ראשיים. לעתים הטיפול מחייב העשרה בחמצן או הוצאת דם מחוץ לגוף והעברתו דרך מכונת דיאליזה, ש"מסננת" את התרופות הכימיות ממנו, ומחזירה אותו מטוהר לגוף.

השיטה המקובלת והמבוססת ביותר מתוך מכלול השיטות של טיפול אזורי בסרטן היא השיטה של Isolated Limb Perfusion – "הזלפת גפה מבודדת"*. השיטה הזאת פותחה עוד לפני כשלושים שנה בארצות הברית. היא לא תפסה תאוצה גדולה כיוון שהיא מורכבת, וכרוכה בשעות ארוכות של ניתוח, בצוותים גדולים, בהפעלת מכונת לב-ריאה ובמיומנות גבוהה. במהלך העשור האחרון כבשה לה השיטה מקום חשוב מאוד בטיפול באוכלוסייה "נבחרת" של חולי סרטן בגפיים. (כמובן, כאשר מדברים על "הזלפת גפה מבודדת" מדובר בטיפול בסרטן בגפיים ולא במקום אחר).

מהי שיטת ההזלפה המבודדת של הגפה?
הפעולה הזאת מבוססת על בידוד אספקת הדם של הגפה ממחזור הדם של הגוף. במהלך הניתוח מתקיימת הגפה בעזרת מחזור דם מלאכותי (תהליך דומה נעשה בניתוח לב פתוח: כל הגוף מתקיים בעזרת מחזור דם מלאכותי): מכונת לב ריאה דוחפת ושואבת את הדם אל הגוף או הגפה ומתוכם. חילוף הגזים, חמצן ודו תחמוצת הפחמן, מתרחש בתוך מתקן מיוחד. במהלך הניתוח חושפים את כל הדם הראשיים שבשורש הגפה: העורק שמוביל אליה דם והווריד שמנקז אותה. מנתקים ענפים שנכנסים ויוצאים אל כלי הדם הראשיים, כי הם יכולים לקשר בין הגפה ליתר הגוף ולהפריע לבידודה. לאחר שמזהים וחושפים את כלי הדם הראשיים, חוסמים אותם, ומכניסים לתוך העורק והווריד צינורות גדולים, המחוברים במעגל סגור למכונת לב ריאה, השואבת את הדם מהצד הוורידי ודוחפת אותו אל הצד העורקי. כך מתקיימת זרימת דם המשכית בקצב ובנפח, שנשלטים על ידי הצוות הרפואי. אין די בחסימת כלי הדם הראשיים כדי להבטיח את בידוד הגפה, כי מלבדם ישנם כלי דם קטנים רבים שעוברים בעור, בתת-העור ובשרירים שבשורש הגפה, וחייבים לחסום גם אותם. לכן, נוסף על חסימת כלי הדם הגדולים מהדקים את הרקמות בשורש הגפה בעזרת חוסם עורקים (רצועת גומי עבה המלופפת ומהודקת היטב לשורש הגפה). חייבים לחזור ולוודא שאין קשר בין המחזור המלאכותי של הגפה למחזור הדם של הגוף כדי למנוע דליפה של התרופות ותופעות לוואי מסוכנות. ברגע שהצוות המנתח מעריך שהוא סיים לבודד את הגפה, והגפה מתקיימת בעזרת מחזור דם מלאכותי, מוזרק לתוכה חומר רדיו-אקטיבי. החומר אמור להסתובב בתוך הגפה והוא אינו מסוכן לחולה ולצוות. במשך הניתוח מודדים מעל הלב קריאה רדיואקטיבית באמצעות מונה-גייגר. אם ישנה דליפה מהגפה למחזור הדם הכללי היא תתבטא מיד בקריאה מעל הלב. כך ניתן לגלות דליפה של 1% או פחות מהגפה אל הגוף.

מלבד בידוד הגפה ושימוש בתרופות במינון גבוה במיוחד, מעלים את חום הגפה ל-40.5°c(!) על ידי חימום הדם, שזורם דרך משאבת לב ריאה ועל ידי חימום חיצוני. את חום הגפה בודקים בעזרת חיישנים על פני העור ובחלקים הפנימיים של הגפה. החימום מרחיב את כלי הדם, במיוחד את כלי הדם הקטנים, ומשפר את נגישות התרופות המוזלפות לרקמות. כמו כן, ייתכן שלעצם החימום יש אפקט אנטי-סרטני. לאחר שהגפה מבודדת ומשולבת במחזור דם מלאכותי מזריקים את ה-T.N.F ואת התרופה הכימית. התרופה "מסתובבת" בתוך המערכת הסגורה בין שעה לשעה וחצי לפי סוג המחלה ולפי סוג התרופה שבה משתמשים. בתום הטיפול שוטפים את כלי הדם של הגפה כדי להוציא את ה-T.N.F והתרופות הכימיות מתוך מחזור הדם. לאחר השטיפה מוציאים את הצינורות, מתקנים בחזרה את כלי הדם, מרפים את החוסם בשורש הגפה, מוודאים שיש זרימת דם לגפה וסוגרים את הפצע הניתוחי. ניתוח כזה יכול להימשך בין 3-5 שעות, ובמהלכו נמצא החולה בהרדמה כללית כשהוא מנוטר בקפדנות.

באיזה סוג של חולים מטפלים בשיטת ההזלפה המבודדת לגפה?
שתי אוכלוסיות עיקריות מטופלות כיום בשיטה הזאת: חולי מלנומה ממארת עם גרורות המוגבלות לגפה, וחולים הסובלים מסרקומה ברקמות הרכות בגפה: שומן, שרירים, רקמת חיבור עצבים, וציפוי של כלי הדם.

מהי מלנומה?
המלנומה היא סוג של סרטן עור, שתפוצתו עולה בקצב מהיר יותר מכל גידול אחר. בין היתר תולים זאת בקיומו של ה"חור" באוזון, הגורם לקרינת שמש אלימה יותר. אם לפני עשרים שנה היה שיעור סרטן המלנומה פחות מאחוז אחד בין הגידולים הממאירים, היום הוא עומד על כשבעה אחוזים. המלנומה נפוצה בארץ בעיקר בין בהירי העור ואצל אנשים שלהם שומות מרובות, המחלה פוגעת בכל הגילאים, שלא כמו רוב הסרטנים הנפוצים יותר בגיל המבוגר והקשיש.

כאשר המלנומה מתגלה בשלב מוקדם אפשר להשתלט עליה בקלות על ידי כריתה. לפעמים יש גם צורך לכרות את הניקוז הלימפתי של בלוטות הלימפה האזוריות (מפשעה, בית השחי, צוואר). כאשר הגידול הראשוני נמצא בגפה יש סיכוי שאם יופיעו גרורות הן יפגעו בגפה ולא ביתר הגוף: ואכן מספר לא מבוטל של חולים מופיעים עם מלנומה גרורתית המוגבלת לגפה (רגל או יד).

מהי סרקומה של רקמות רכות?
סרקומה היא קבוצה של גידולים המתפתחים ברקמות הרכות. אלה הם גידולים לא שכיחים. בין 100 ל-120 מקרים חדשים כאלה מתגלים בארץ מדי שנה. כשני שליש מהסרקומות מתפתחות בגפיים, וגם כאן יש חשיבות לגילוי מוקדם. חלק לא מבוטל מן החולים האלה מגיע עם גידולים מתקדמים שצריך לכרות אותם בגבולות בריאים. לגידולים האלה יש נטייה עצומה לפלוש לרקמות שסביבם. אלה נראות בריאות והמעורבות שלהן היא מיקרוסקופית, ואולם, אם לא כורתים אותן רחוק יחסית משולי הגידול, ימשיך הסרטן להתפתח. לכן יש לעשות ניתוחים נרחבים למדיי כדי לכרות גידולים מסוג סרקומה. כאשר הגידול מתקדם לא תמיד הרחקתו אפשרית, ולעתים יש לקטוע את כל הגפה. גם בלי כריתה עלול ניתוח נרחב, הכולל הוצאת שרירים, גידים, כלי דם ועצבים מסביב לגידול, לפגוע קשות בתפקוד הגפה. כאן משתלבת שיטת ההזלפה לגפה מבודדת, שבעזרתה ניתן לרכז בתוך הגפה תרופות במינון גבוה במיוחד. המטרה היא להקטין את נפח הגידול באופן ניכר כדי לבצע לאחר מכן ניתוחים קטנים בהרבה, וכך לשמר את הגפה ואת תפקודה.

בשתי המחלות האלה, מלנומה וסרקומה, שמוגבלות לגפה, הוכח טיפול ההזלפה המבודדת כיעיל. עד לפני כשנתיים השתמשו בטיפול הזה רק בתרופות כימיות. במקום להחדיר אותן לווריד היקפי, לדוגמה ביד, החדירו אותן ישירות לגפה המבודדת במינון הגבוה פי עשרה ויותר מהמינון המרבי אותו אפשר לתת דרך וריד היקפי לכל הגוף. לפני כשלוש שנים שילבו בשיטה הזאת טיפול בתרופה בשם T.N.F – התוצאות היו מרשימות מאוד.

מהו ה-T.N.F ואיך למעשה הוא משמיד גידולים?
שתי קבוצות מחקר שונות הגיעו באקראי אל ה-T.N.F – האחת חיפשה גורם אנטי סרטני, והאחרת חיפשה את המחולל, שאחראי לאובדן משקל אצל חולי סרטן. גידול שגודלו סנטימטר אחד יכול לגרום לאובדן משקל עצום אצל חולה. (התיאוריה שהגידול "אוכל" את הגוף נשמעת מגוחכת.) קבוצת המחקר שמצאה את הפקטור האחראי לאובדן המשקל בסרטן, קראה לו "Cachectin" כיוון שאובדן המשקל נקרא "Cachxia". הקבוצה שעבדה על החומר האנטי-סרטני, שגורם לנמק של גידולים, קראה לו "Tumor Neorosis Factor". מאוחר יותר הסתבר שמדובר באותו החומר.

ה-T.N.F מופרש על ידי תאים במערכת החיסון של הגוף – לאו דווקא במצבים של סרטן. הוא נוצר במצבים של דלקת, זיהומים קשים, חוסר חמצן, לאחר חבלות ועוד. ל-T.N.F יש השפעה אנטי סרטנית ישירה על תאי הגידול, חלק מהם רגישים מאוד ל-T.N.F וחשיפתם אליו הורסת את התאים – אפקט ציטוליטי ישיר.

כאשר ה-T.N.F מוזרק לגוף הוא גורם גם לשחרור חומרים רבים אחרים, שיש להם אפקט אנטי סרטני, כמו רדיקלים חופשיים של חמצן וציטוקינים אחרים. אולם האפקט האנטי סרטני המשמעותי ביותר נובע מהיכולת של ה-T.N.F לפעול באופן סלקטיבי על כלי דם של גידול ולא על כלי דם נורמליים. גידול סרטני כמו כל רקמה בגוף תלוי באספקת דם. אחד התהליכים המדהימים בגידולים סרטניים קשור בעובדה שהם בונים אל תוכם כלי דם חדשים. זהו תהליך די נדיר שכמעט לא מתרחש באופן נורמלי בגוף (הוא קורה רק בתהליך של ריפוי פצע או בזמן היריון כשנוצרים כלי דם חדשים בשיליה ובעובר). קצב הגדילה של הסרטן ויכולתו לזרוע גרורות תלויים בכלי הדם האלה.

ה-T.N.F יכול לפגוע בציפוי הפנימי של כלי הדם של הגידול. הוא גורם לכך שתאים לבנים משופעלים נדבקים לציפוי של כלי הדם האלה, ומשגרים חומרים רעילים כאילו הם תוקפים חיידקים. למעשה הם הורסים במהירות את כלי הדם של הגידול. מובן לכן האפקט של נמק מהיר המתרחש בגידול, כי כשפוגעים באספקת הדם של הגידול נוצר נמק. מעניין שה-T.N.F פוגע רק בכלי דם שקשורים לגידול ולא ברקמות נורמליות. בצילומים של כלי דם בגפה הנגועה בסרטן לפני הטיפול ומספר ימים אחריו, רואים שינויים בכלי הדם. לפני הטיפול מבחינים בין כלי הדם הנורמלים לכלי הדם של הגידול. (לפעמים יש עושר עצום של כלי דם בתוך הגידול). מספר ימים לאחר הטיפול ניתן לראות את כלי הדם הנורמלים בעוד שכלי הדם של הגידול לא קיימים עוד.

גילוי ה-T.N.F עורר תקוות גדולות בקרב המטפלים בסרטן, אולם ניסיונות ליישם אותו בחיים הקליניים נכשלו. מאות חולי סרטן בשלבים מתקדמים נחשפו לטיפול ב-T.N.F ועד מהרה הסתבר, שהזרקת החומר לגוף גורמת לתופעות לוואי מידיות: ירידה חדה בלחץ הדם, פגיעה בריאות, בלב, במערכות הקרישה ולבסוף נמק במערכות גוף רבות, ואף מוות. ממילא, לא ניתן היה לתת מינון משמעותי של ה-T.N.F בגלל תופעות הלוואי, והאפקט האנטי סרטני לא בא לידי ביטוי. בעקבות הניסויים הקליניים האלה, החומר כמעט נזנח.

בשלב הזה עלה הרעיון שלב את ה-T.N.F במערכת ההזלפה המבודדת לגפה כשרק האזור הנגוע בסרטן, במקרה זה הגפה, ייחשף לתרופה, בעוד שאר מערכות הגוף הרגישות לא ייפגעו. הסתבר שאכן ניתן להפיק את התכונות האנטי-סרטניות של התרופה במערכת ההזלפה המבודדת של הגפה. בעוד שהרמה המרבית הנסבלת של T.N.F הניתן לווריד היקפי (כשהתרופה מתפשטת בכל הגוף) הוא כ-0.3 מיליגרם לגוף ממוצע, הרי בהזלפה לגפה מבודדת ניתן לתת 4 מיליגרם (יותר מפי עשרה) של T.N.F. המינון הגבוה אפשרי כי הרקמות בגפה רגישות פחות ממערכות אחרות בגוף. בגפה יש מעט מאוד מח-עצמות בהשוואה לשאר הגוף. השרירים והעור רגישים לתרופות פחות מריריות מערכת העיכול, מערכת הנשימה ומערכת העצבים. רק הרקמות שרגישות לחומר כמו עצבים, מגבילות את המינון בגפה.

מימין: גידול מסוג סרקומה בעור הגב של עכבר.
משמאל: לאחר טיפול ב-T.N.F התחולל בגידול נמק מוחלט, והוא השחיר בתוך מספר שעות.
צילומים: פרופ' יוסי קלאוזנר, אודי רן.

האם במהלך הטיפול משתמשים רק ב-T.N.F?
מלבד T.N.F משלבים בטיפול תרופות נוספות, והחולה נחשף גם לתרופות כימיות במינון גבוה. נמצא שיש לשילוב של תרופות כימיות T.N.F תגובה סינרגיסטית (מאיצה) מלבד התכונות של כל אחת מהן בנפרד. השילוב הזה הרבה יותר יעיל, ולכן בנוסף ל-T.N.F ולחימום הגפה נחשף החולה לתרופות כימיות במינון גבוה. גם רמת החמצן הגבוהה שמושגת בתוך הגפה, חשובה ומעודדת את האפקט של T.N.F.

מה יעילות הטיפול הזה כנגד הסרטן בגפה?
התגובה האנטי-סרטנית לטיפול ב-T.N.F בשיטת ההזלפה לגפה מבודדת היא כמעט 100%. בחולים הלוקים במלנומה גרורתית בגפה עם נגעים מרובים בעור ובתת העור, הטיפול ב-T.N.F (גם אם טיפולים קודמים נכשלו) מביא לשיעור תגובה של כ-100%, כאשר אצל 85%-90% מהחולים המחלה נעלמת כמעט לחלוטין. אצל הנותרים התגובה חלקית, כלומר יותר מ-50% מנפח הגידול (או הגידולים) נעלם. בסרקומות של רקמות רכות התוצאות מרשימות אף הן: התגובה המוחלטת היא בסביבות 40%-50% ותגובה חלקית אצל הנותרים. צריך לזכור שהמטרה היא לשמר את הגפה ולמנוע כריתה. מדובר במטופלים, שהם מלכתחילה אוכלוסייה "נבחרת"של חולים עם גידולים עצומים המועמדים לכריתת הגפה. גם תגובה חלקית במקרים אלה היא חשובה, משום שהניתוח שיעשה לאחר מכן כדי לכרות את הגידול או מה שנותר ממנו, יהיה מוגבל בהרבה, ויאפשר לשמור על התפקוד הפונקציונלי של הגפה או על הגפה כולה. מההיבט הזה, ניתן להציל את הגפה ואת תפקודה אצל יותר מ-90% מהמטופלים בשיטה הזאת.

יש להדגיש שהשימוש ב-T.N.F בשיטת ההזלפה לגפה מבודדת בגידולים של רקמות רכות בגפיים אינו עומד כפעולה עצמאית, והוא חלק משרשרת של פעולות: ראשית יש לאבחן, לאחר מכן יש להוציא דוגמה של רקמה או לעשות סדרה של בדיקות, ולראות את נרחבות הגידול והיקף פלישתו לאברים חיוניים בגפה כמו כלי דם ועצבים. החולה גם עובר בדיקה כללית כדי לוודא שאין פיזור במקומות אחרים בגוף: בריאות, בכבד ובעצמות.

אם מעריכים שהרחקת הגידול כרוכה בכריתה של הרגל או בפגיעה קשה בתפקודה, יעבור החולה את הטיפול כדי לצמצם או להעלים את הגידול. בכל מקרה, גם אם הגידול נעלם לחלוטין מבחינה קלינית, יש צורך בניתוח על מנת לכרות את שארית הגידול או את האזור שבו היה הגידול. הניתוח נועד להרחיק את מסת הגידול הנותרת ולוודא שהיעלמותה, אם אכן קיים רושם כזה, מקבילה להיעלמות פתולוגית. כלומר, שגם בבדיקה מיקרוסקופית לא קיימים תאי גידול.

לאחר הטיפול ב-T.N.F אין התאמה מדויקת בין המסה (הגוש) ובין הגידול. ראינו כבר מספר חולים שהמסה כמעט לא השתנתה או קטנה במקצת, אבל משנכרתה כעבור כשישה שבועות הסתבר שמרביתה כבר לא מורכבת מתאי גידול אלא מאזורי נמק, רקמת חיבור ותגובה צלקתית. חייבים להדגיש, שהעובדה שהגידול נעלם אינה מבטיחה את ריפוי החולה ממחלת הסרטן. מספיק שנשארים כמה תאים בודדים באתר הראשוני של הגידול, שעלולים להתפתח לגידול חדש. הוא הדין לגבי גרורות במקומות רחוקים כמו בריאה ובעצמות. קשה מאוד לגלות אותם, ורק כשיגיעו ל-1.5-2 ס"מ ניתן יהיה לגלותם באמצעי הדמיה. לכן תגובה אנטי סרטנית אינה מבטיחה ריפוי מוחלט. אומנם משיגים ריפוי אצל חלק מהחולים, שאצלם הטיפול הרס לגמרי את הגידול, אבל אצל אחרים התגובה היא זמנית.

מהן תופעות הלוואי של הטיפול?
יש להבחין בין תופעת לוואי מקומיות לבין תופעות לוואי כלליות. תופעות הלוואי המקומיות (בגפה) הן שכיחות ומתבטאות אצל חלק גדול מהחולים בהתפתחות מעין כווייה שטחית. העור חם ואדום, ולעתים מתפתחות שלפוחיות. התנפחות הגפה שכיחה גם היא. לפעמים ישנן פגיעות בעצבים שרגישים לרעילותן של התרופות הכימיות ושל ה-T.N.F. אצל 97% מהחולים התופעות האלה חולפות ולא מותירות נכות. אובדן הגפה (כריתה או אובדן תפקוד) נדיר, והוא מתרחש אצל 1%-3% כתוצאה מסיבוך של נמק שרירים, פגיעה בכלי דם או זיהום. סיבוכים כלליים בגוף נובעים מדליפה של ה-T.N.F מהגפה המוזלפת אל הגוף. בניתוח עצמו ערוכים לאתר את כל הבעיות, והבקרה מאוד קפדנית. באמצעים מתוחכמים אנחנו יכולים לגלות דליפה של רבע אחוז או חצי אחוז. גילוי דליפה מאפשר לנקוט במהלך הניתוח באמצעים מתאימים כדי לצמצם אותה. למשל: להוריד את נפח הזרימה בתוך הגפה או להדק יותר את החסימה בשורש הגפה. אף על פי שאנחנו ערוכים לטפל בתופעות הלוואי, הן כמעט ולא מתרחשות. בסדרת הניתוחים הראשונה עדיין היתה דליפה בשיעור של 5% עד 10%. צפינו אז בתופעות לוואי של ממש, שחייבו אשפוז במחלקה לטיפול נמרץ לפעמים ליותר משבוע תוך טיפול בירידת לחץ דם, שחייב מתן תרופות מיוחדות. אחרי סדרת החולים הראשונה הכרנו בצורך להקטין את נפח הזרימה בגפה. פרט חשוב זה התגלה על ידינו ובמקביל על ידי קבוצת רופאים נוספת בהולנד, והוא מופץ כעת בכל המרכזים שמטפלים בשיטה הזאת. כיום, ניתן למנוע דליפה של החומר ולבטל לחלוטין את תופעות הלוואי (כשהדליפה היא פחות מ-2% אין בעצם תופעות לוואי). הפעולה הפכה די שגרתית, והחולים שוהים כשעתיים בחדר התאוששות וחוזרים למחלקות כמו שאר החולים המנותחים.

האם השיטה של T.N.F מוגבלת לשימוש רק בשני הסוגים האלה של המחלות: מלנומה וסרקומה?
בינתיים כן, אבל יש כבר ניסיון ראשוני בחולים עם גידולי עצם בגפה, והתוצאות מעודדות גם במשפחה הזאת של הגידולים. אבל רוב הגידולים הסרטניים לא מוגבלים לגפה, אלא נמצאים באברים פנימיים כמו בריאות ובכבד, וגם כאן חושבים ליישם את ה-T.N.F. בידודם של האברים האלה על כלי הדם שלהם וניתוקם מהגוף מסובך מאוד, אבל אפשרי. היום הטכניקות של בידוד מוחלט הולכות ומתפתחות, וכבר ישנם יישומים ראשוניים של הזלפה מבודדת של T.N.F לכבד נגוע בסרטן. תוצאות הטיפולים האלה עשויות לפתוח אפשרויות חדשות למספר גדול מאוד של חולי סרטן.

ניתן גם לבצע הזלפה מבודדת של ריאה אחת (לא שתיהן), ולחשוף את הריאה למינון גבוה של T.N.F ותרופות כימיות. הפעולה הזאת כרוכה בפתיחת בית החזה בניתוח גדול, אבל היא אפשרית ב-N.C.I בוושינגטון נמצאת השיטה בפיתוח, ולפחות שני חולים ישראלים נשלחו לשם קבלת הטיפול. אנו עומדים ליישם בבית החולים איכילוב גם את הטיפול הזה. אולי גם השימוש המערכתי ב-T.N.F יכבוש לו מקום אם יוכנסו לשימוש תרופות, שיקטינו את רעילותו.

* האגודה למלחמה בסרטן תומכת בפרויקט החדשני.