עמוד הבית > מדעים > רפואה וקידום הבריאותעמוד הבית > מדעים > ביולוגיה > גוף האדם > המוח ומערכת העצבים
סיינטיפיק אמריקן ישראל



תקציר
עם ההתקדמות בהבנה של תאים ומולקולות המשתתפים בהעברת אותות כאב, מסתמנות מטרות חדשות לתרופות משככות כאבים מסוגים שונים, ובהם כאבים שאינם מגיבים היטב לתרופות הקיימות. המאמר דן בחלק מהגישות הניסיוניות לטיפול בכאב, שכולן נראו מבטיחות במחקרים בבעלי חיים.



אפשר להפסיק את הכאב?
מחברים: פרופ' אלן א' בסבאום; פרופ' דיוויד ג'וליוס


עם ההתקדמות בהבנה של תאים ומולקולות המשתתפים בהעברת אותות כאב, מסתמנות מטרות חדשות לתרופות משככות כאבים מסוגים שונים, ובהם כאבים שאינם מגיבים היטב לתרופות הקיימות

פועם, מגרד, עמום, דוקר, עוקץ, הולם, חודר. כאב מתבטא במגוון תחושות לא נעימות, אך דבר אחד משותף לכל סוגי הכאב: מי שסובל ממנו רוצה לשים לו קץ.

משככי הכאבים הנפוצים ביותר כיום הם בעצם תרופות עממיות המוכרות זה מאות בשנים: מורפיום ואופיאטים אחרים הנגזרים מפרג האופיום ואספירין המופק מקליפת עץ הערבה. אף שטיפול במשככים אלה יכול להקל, לכל אחד מהם יש מגבלות. אספירין ותרופות לא-סטרואידיות נוגדות דלקת (NSAIDs), כגון איבופרופן, אינן יכולות לשכך את הכאבים החזקים ביותר, ואפילו אופיאטים, שהם התרופות החזקות ביותר, אינם משפיעים על כל אחד. יתרה מזו, לעתים יש להם תופעות לוואי חמורות והצורכים אותם לאורך זמן נוטים לפתח סבילות ולהזדקק לכמויות גדלות והולכות.

ב-20 השנים האחרונות למדו הנוירוביולוגים הרבה על המעגלים התאיים ועל המולקולות המעבירות את אותות הכאב. על בסיס הידע הזה מתכננים כיום אסטרטגיות חדשות לטיפול בכאב ולהפחתת תופעות הלוואי. תקצר היריעה מלתאר כאן את כל הגישות החדשות הנחקרות עתה.

חלקיקים של אש

במאה ה-17 הגה הפילוסוף הצרפתי רנה דקארט תיאוריה על האופן שבו אנשים חשים כאב. לסברתו, צביטה, מכה או דקירה מושכת חבל עצבי, וזה מצלצל בפעמון כאב במוח. כך למשל, חשב דקארט, שאם מקבלים כווייה ברגל, "חלקיקי אש מהירים" יוצרים הפרעה ש"עוברת לאורך סיב העצב עד שהיא מגיעה למוח."

דקארט לא היה רחוק כל כך מהמציאות. כאב מתחיל על פי רוב מחוץ למערכת העצבים המרכזית: בעור, באיבר פנימי, או באתר אחר מחוץ למוח ולחוט השדרה. אם דרכו לכם על האצבע, או נגעתם בתנור חם, מופעלים תאי עצב הקרויים נוסיצפטורים (קולטני כאב), שמגיבים באופן ספציפי לגירויים מכאיבים, כגון טמפרטורה גבוהה מאוד או לחץ פיזי חזק, או לכימיקלים המופרשים בתגובה לפציעה או לדלקת.

לנוסיצפטורים שתי זרועות: ענף קולט-תחושה הנשלח אל הפריפריה (היקף), שם הוא מעצבב פיסות קטנות של רקמה, וענף אחר המתחבר אל חוט השדרה. גוף תא העצב, השוכן במבנה מחוץ לעמוד השדרה, נמצא בין השניים. כשמולקולות גלאי בענף ההיקפי נתקלות בחומר מזיק בעור או באיבר, הן מעוררות דחף עצבי המתקדם במעלה המסלול, לאורך הענף המרכזי, אל אזור בחוט השדרה הקרוי "הקרן הגבית". שם, הנוסיצפטורים משחררים מולקולות איתות הקרויות שליחים עצביים (נוירוטרנסמיטרים) ואלה מפעילות תאי עצב בקרן הגבית וגורמות להם להעביר את מסר האזהרה אל המוח. אף שמדברים על הנוסיצפטורים כעל תאי עצב החשים כאב, אין הם מצביעים אלא על נוכחותם של גירויים מזיקים. המוח הוא שמפרש את האות ככאב וסוחט מגרוננו את ה"איי".

לא כל כאב הוא מקור לדאגה. לדוגמה, הכאב החד המתלווה לפגיעה קלה ברקמות, כגון נקע או שפשוף, הוא כאב מגן: הוא מונע מהאורגניזם להחמיר את הפגיעה. כאב מסוג זה הוא זמני ושוכך במוקדם או במאוחר.

הכאב המדאיג באמת את הסובלים ואת הרופאים אינו חולף והוא קשה לטיפול. במקרים רבים, הבעיה נוצרת כי הפצע או הדלקת שעוררו את תחושת הכאב אינם נרפאים. הסיבה לכאבי דלקת המפרקים (ארתריטיס) היא דלקת מתמשכת, והכאבים הקשים הנלווים לעתים לסרטן פולשני נובעים בעיקר מלחץ ודלקת ברקמות.

במקרים אחרים, כאב עיקש הוא נוירופתי, כלומר נובע מנזק לתאי העצב עצמם. כאב כזה עשוי להתפתח כשתאי עצב במערכת העצבים המרכזית ניזוקים, למשל עקב טרשת נפוצה, שבץ, או פגיעה בחוט השדרה. או שהוא עשוי לבוא מפגיעה בתאי עצב היקפיים. קטועי גפיים החשים כאב בגף שאיננו עוד (כאבי פנטום) ואנשים שעורם ממשיך לצרוב שנים לאחר שהתפרצות ההרפס שככה (נוירלגיה שלאחר הרפס) סובלים כולם מכאב נוירופתי. כשכאב כזה מתמשך, אין הוא מעיד על פגיעה מתמשכת או על מחלה חדשה; הכאב עצמו הוא מחלה של מערכת העצבים ומצריך פנייה לרופא מומחה לכאב.

כאב שאין לו סוף

המכנה המשותף העיקרי לסובלים מכאב בלתי נשלט הוא רגישות חריגה לגירויים. רגישות זו יכולה לבוא בצורת היפראַלגֶזיה (תגובת-יתר לקלט מכאיב) או אלודיניה (כאב בתגובה לקלט שבדרך כלל אינו מכאיב). הסובלים מאלודיניה אינם יכולים לעתים לשאת אפילו לחץ קל של בגד על עורם, וכיפוף מרפק עלול לעורר אצלם כאב בלתי נסבל.

ביולוגים מבינים כיום שרגישות מוגברת (סנסיטיזציה) נובעת משינויים מולקולריים או מבניים בתאי עצב. בפריפריה, לדוגמה, מולקולות מחוללות דלקת עשויות לגרום לנוסיצפטורים הקולטים גירויים מזיקים לפתח רגישות יתר לגירויים אלה. מולקולות מחוללות דלקת יכולות אפילו לגרום לנוסיצפטורים להתחיל לשגר אותות גם בהיעדר קלט מהסביבה.

רגישות יתר עשויה לנבוע גם משינויים במערכת העצבים המרכזית הגורמים לפעילות יתר של מסלולי העברת כאב. השינויים, העשויים להתמיד זמן רב, כוללים הגדלה של מספר הקולטנים המגיבים לשליחים העצביים שמשחררים הנוסיצפטורים, ואפילו חיווט מחדש של חיבורים ואובדן של תאי עצב שתפקידם לעכב אותות כאב. כשמערכת העצבים המרכזית מעורבת, קוראים למצב "רגישות יתר מרכזית".

מתברר שכאב מתמשך כשלעצמו, ולא משנה מהו המסלול שבו נוצר, יכול לגרום לרגישות-יתר ובכך להחמיר ולהאריך את הסבל. חוקרים רבים מנסים למצוא תרופות חדשות לכאב כשמטרתם העיקרית היא להקל על הסובלים מהיפראלגזיה או מאלודיניה. בינתיים, מי שסובל מכאב מתמשך צריך להבין שלא כדאי להבליג בגבורה, אלא לקבל טיפול דחוף כדי למנוע החמרה של רגישות היתר.

מתחילים בהתחלה

בחיפוש אחר משככי כאב חדשים, כוון מאמץ רב למקום שממנו נובעים, על פי רוב, אותות כאב: הפריפריה. חלק מהמולקולות המיוחדות המשמשות את הנוסיצפטורים לגילוי גירויים מזיקים כמעט שאינם מצויים במקומות אחרים בגוף. ההנחה היא, שחסימת המולקולות האלה תעצור את אותות הכאב בלי להפריע לתהליכים פיזיולוגיים אחרים, ולכן לא תגרום לתופעות לוואי לא רצויות.

התרופות הפופולריות ביותר כיום, אספירין ונוגדי דלקת לא סטרואידיים (NSAIDs) אחרים, עושות את פעולת הקסם שלהן בעיקר בפריפריה. כשרקמה ניזוקה, תאים שונים באזור מפרישים החוצה פרוסטגלנדינים, שהם חומרים הפועלים על הענפים קולטי-הכאב של הנוסיצפטורים ומנמיכים את סף השפעול שלהם. אספירין ו-NSAIDs מעכבים את הפעילות של משפחת אנזימים (ציקלואוקסיגנאזות) שמשמשים את התאים לייצור הפרוסטגלנדינים הגורמים לכאב. תרכובות אלה, שאפשר לקנות בלי מרשם, משככות כאבים רגילים. אך הן מעכבות את ייצור הפרוסטגלנדינים גם במקומות אחרים בגוף, ותופעות הלוואי שלהן הן כאב בטן, שלשול ואולקוס. בעיות אלה עשויות למנוע שימוש ארוך טווח בתרופות ומגבילות את המינון האפשרי.

כדי לצמצם את ההשפעה השלילית על מערכת העיכול פיתחו חברות התרופות משפחה של תרופות המתמקדות באנזים ציקלואוקסיגנאז-2 (COX-2). מכיוון ש-COX-2 אינו פועל בקיבה או במעיים, חסימת פעילותו אינה אמורה להזיק כמו ה-NSAIDs המקובלים, אם כי עדיין לא ברור אם תרופות אלה אכן אינן פוגעות בקיבה. בינתיים התברר שיש להן בעיות משל עצמן. התרופה Rofecoxib (ויוקס), מעכבת COX-2 שניתנה להקלת כאבי דלקת מפרקים, הוצאה משימוש כשהתגלה שהיא מעלה את הסיכון להתקף לב ולשבץ. גם מעכבי COX-2 אחרים נבדקים כדי לגלות אם יש להם תופעות לוואי מזיקות.

תביאו את הסחוג

גילוי מטרות השוכנות כמעט אך ורק על נוסיצפטורים העניק הזדמנות לפיתוח תרופות הפועלות באופן בררני לשיכוך כאב. הקולטן לקפסאיצין נראה מבטיח במיוחד. תעלת יונים זו, המצויה בקרום התא של נוסיצפטורים רבים, מגיבה לא רק לקפסאיצין, שהוא המרכיב החריף בפלפל חריף, אלא גם לחום צורב ולפרוטונים (יוני מימן המאפיינים חומרים חומציים); פרוטונים נפוצים בדרך כלל ברקמות דלקתיות. בנוכחות החומרים האלה, או בטמפרטורה של מעל 43 מעלות צלסיוס, התעלה מאפשרת ליוני נתרן וסידן לחדור בכמות גדולה אל הנוסיצפטור, וזה מעורר אותו לשגר אות שמתפרש כתחושת צריבה שהתעוררה עקב חום, דלקת, או מאכל חריף.

אם כן, חומרים המעכבים את קולטני הקפסאיצין אמורים למתן כאבי דלקת. ואכן, בחיות מעבדה, הצליחו "אנטגוניסטים" כאלה לשכך את הכאב העז שגורמת הסביבה החומצית הנוצרת ליד גרורות סרטניות ברקמת עצם. כיום, חברות תרופות רבות מתחרות על פיתוח אנטגוניסטים לקולטני קפסאיצין.

אך בכך אין מתמצות כל האפשרויות לטיפול דרך קולטן זה. למרבה הפליאה, במקרים מסוימים אפשר להפיג כאב באמצעות גירוי מכוון של קולטני הקפסאיצין. משחות עור המכילות קפסאיצין משמשות להקלת הגירוד, העקצוץ והדקירות המתלווים לעתים להחלמת הפצע לאחר ניתוח או לפגיעה העצבית הנגרמת על ידי HIV, התקף הרפס, או סוכרת. לא ברור כיצד בדיוק המשחה עובדת, אם כי ידוע שמנות קטנות לאורך זמן עשויות להוריד את רמת התגובה של הקולטן לגירויים הרגילים או לדלדל את רמת השליחים העצביים שמפרישים הנוסיצפטורים.

חוסמים ערוצים אחרים

מולקולה מסוג אחר המצויה בקצות העצב ההיקפיים של נוסיצפטורים, מעוררת גם כן עניין כתרופת מטרה. לכל תאי העצב יש תעלות נתרן שנפתחות בתגובה לשינויים במתח החשמלי בין שני צדי הממברנה של תא העצב, והן מחוללות את הדחפים העצביים המעבירים מסרים מתא לתא. כיום מטפלים בכאבים שונים, בפרט כאלה שמתלווים לביקור אצל רופא השיניים, בחומרי אלחוש מקומי המשתקים את תעלות הנתרן המופעלות בשל מתח חשמלי. הבעיה היא שחומרי אלחוש אלה מותרים רק לטיפול מקומי: שיתוק של תעלות הנתרן בכלל מערכת העצבים עלול להיות קטלני.

ואולם בין תאי העצב החשים בכאב יש גם תת-קבוצה של תעלות נתרן מופעלות-מתח, הקרויות תעלות עמידות ל-TTX, שאינן מצויות במערכת העצבים. החוקרים מקווים לפתח תרופות שיחסמו תת-קבוצה זו לבדה, וכך יהיה אפשר לתת אותן באופן מערכתי (בכל הגוף) בלי שיגרמו נזק. יתרה מזו, מחקרים הראו שחומרים כאלה יכולים למתן פעילות-יתר לא רצויה של עצבים היקפיים פגועים, וכך אולי להקל קצת כאבים נוירופתיים. למרבה הצער, תעשיית התרופות לא הצליחה עד כה לפתח מעכבים בררניים לתעלות כאלה, בין השאר בגלל דמיונן הרב לתעלות הנתרן הרגישות ל-TTX, המצויות בכל מערכת העצבים.

אך אפשר שהתעלות ניתנות לחסימה בררנית בשיטה חדשה, הקרויה הפרעת רנ"א (RNA interference). בשיטה זו, מחדירים לגוף מולקולות קטנטנות הקרויות "רנ"א קטן מפריע" (siRNA). מולקולות אלה מונעות את ייצורו של חלבון לא רצוי בכך שהן גורמות לפירוק המולקולות (רנ"א שליח) המכוונות את סינתזת החלבון. השיטה נחקרת בבני אדם למצבי מחלה מסוימים של רשתית העין, אך השימוש בהפרעת רנ"א כתרופה לכאב מציב אתגר רציני. כמו בריפוי גני, גם כאן יידרש קרוב לוודאי, נגיף להחדרת ה-siRNA, והיבט זה כרוך בבעיות בטיחות. ימים יגידו אם זו יכולה להיות גישה מעשית לטיפול בכאב, אך בינתיים האפשרות מרגשת.

נניח שחברת תרופות תפתח את תרופת הפלא לכאב: תרכובת שתבטל ביטול ממוקד ויעיל את פעילותה של אחת מהמולקולות המעבירות כאב על הנוסיצפטורים. האם תביא התערבות זו מזור לכאב בלתי-נשלט? לא בטוח, כי אולי לא די לסגור שער יחיד אל מסלול הכאב.

תארו לעצמכם, לדוגמה, תרופה שמוציאה מכלל פעולה את הקולטן לבראדיקינין, חלבון קטן (פפטיד) המיוצר במצבי דלקת בפריפריה. לבראדיקינין השפעה מעוררת חזקה על הנוסיצפטורים, ואנטגוניסט החוסם את הקולטנים לחומר זה ימנע בוודאי את הפעלת הקולטנים על ידי הנוסיצפטורים. אך הוא לא ימנע מתאי העצב לזהות מולקולות משרות-כאב אחרות המיוצרות במצבי פגיעה או דלקת: למשל, פרוטונים, פרוסטגלנדינים והחלבון הקרוי "גורם גדילה עצבי". בדומה, חסימה של קולטני קפסאיצין בלבד עשויה שלא להקל את כל הכאבים המועברים על ידי חלבונים, כי פרוטונים מפעילים, בתנאים מסוימים, אוכלוסייה נפרדת של גלאים, הקרויים ASICs (תעלות יונים חשות-חומצה), על הנוסיצפטורים.

מתמקדים בחוט השדרה

אחת הדרכים לעקוף את בעיית היתירות תהיה לטפל בכאב בקוקטייל של מולקולות המעכבות מנגנוני כאב רבים. גישה אחרת היא לתקוף מולקולות הפועלות פעולה מרכזית יותר ולחסום את יכולתם של כל הנוסיצפטורים, בלי קשר לגירויים שהפעילו אותם, להעביר את אותות הכאב שלהם לתאי עצב בחוט השדרה.

זוהי הדרך שבה פועלים מורפיום ואופיאטים אחרים הנקשרים לקולטני אופיאטים על קצות הנוסיצפטורים הנכנסים לחוט השדרה. בהפעילם קולטנים אלה, האופיאטים מונעים שחרור של שליחים עצביים וחוסמים את העברת הודעת הכאב לתאי עצב בחוט השדרה. הם גם מורידים את יכולתם של תאי עצב בקרן הגבית להגיב לאותות כאב. מכיוון שתרופות אלה פועלות בחוט השדרה, צריכה להיות להן, באופן תיאורטי, יכולת לטפל בכל סוגי הכאב, אף שפעילותן המיטבית היא נגד כאבי דלקת.

לרוע המזל, קולטנים אופיואידיים מצויים על תאי עצב בכל הגוף ובכלל זה במוח ובמערכת העיכול. משום כך מורפיום וקרובי משפחתו יכולים לגרום לשלל תופעות לוואי לא רצויות, כמו עצירות קשה והפסקת נשימה. בעיות אלה מגבילות את כמות התרופות שחולה יוכל ליטול בבטחה או שרופא יסכים לרשום. רופאים רבים גם אינם ששים לרשום אופיאטים למטופליהם מחשש להתמכרות. ואולם התמכרות איננה תופעה שכיחה בקרב הנוטלים אופיאטים לשיכוך כאב בלבד. כדי למנוע חלק מתופעות הלוואי מחדירים לעתים את האופיאטים היישר לחלל המלא נוזל שסביב חוט השדרה. התרופות ניתנות גם בהזרקה (לכאב שלאחר ניתוח) או באמצעות משאבה קבועה (לכאב כרוני).

יש גם חלופות לאופיאטים. תרופות שפוגעות בתפקודן של תעלות סידן יכולות למנוע שחרור של שליחים עצביים מקצות נוסיצפטורים בחוט השדרה. גאבאפנטין (נוירונטין), שהיא תרופה נוגדת פרכוסים, מקלה כמה סוגי כאב בכך שהיא מגיבה עם תת-יחידה מסוימת של חלק מתעלות הסידן. כמו כן, תרופה חדשה יחסית, ציקונוטיד (פריאלט), המופקת מארס של חילזון חרוטי מהאוקיינוס השקט, מעכבת סוג אחר של תעלת סידן, המכונה "סוג N".

כמו קולטנים אופיואידיים, תעלות סידן מסוג N מצויות בכל מערכת העצבים. מתן ציקונוטיד באופן מערכתי היה גורם לצניחה של לחץ הדם, ולכן התרופה ניתנת לנוזל השדרה. אמנם הרעלן מצליח לחסום כאב, אך לפעולתו במערכת העצבים המרכזית יש גם תופעות לוואי לא נעימות, כמו סחרחורת, בחילה, כאבי ראש ובלבול. ציקונוטיד ניתן על כן בעיקר לחולי סרטן בשלבים מתקדמים, ששום דבר אחר אינו מפיג את כאביהם.

בזמן האחרון נערכו ניסויים קליניים מתקדמים בתרופות הפועלות על קולטנים קנבינואידיים, אותם קולטנים המופעלים על ידי מריחואנה. חומרים אלה מקלים כאב בכמה דרכים, ובכלל זה באמצעות הפרעה להעברת האותות בין הנוסיצפטורים לבין תאי המטרה שלהם והפחתת הפעילות של תאים דלקתיים.

קוטעים את הבעיה באִבּה

יש חוקרים המרכזים את מאמציהם במניעת התגובה של תאי העצב השדרתיים לשליחים העצביים המשתחררים מהנוסיצפטורים, בפרט לחומצה האמינית גלוטמט, הנשא הראשי של אות הכאב. גלוטמט מפעילה קולטנים שונים בקרן הגבית של חוט השדרה. מבין אלה, קולטנים מסוג NMDA משתתפים ביצירת רגישות-יתר מרכזית, ועל כן הם משמשים מטרה הגיונית למשככי כאב חדשים.

לרוב תאי העצב בגוף יש קולטן NMDA מסוג כלשהו. לכן, עיכוב של כל הסוגים גם יחד יגרור תוצאות חמורות ביותר, כגון אובדן זיכרון, פרכוסים ושיתוק. כדי למנוע זאת, החוקרים מנסים לתקוף רק את גרסאות הקולטן המצויות בעיקר בקרן הגבית. תרכובות שנקשרות לסוג המכיל חלק שנקרא "תת-יחידה NR2B" הניבו תוצאות מעודדות במחקרים בבעלי חיים. לדוגמה, עכברים שקיבלו מעכב NR2B לנוזל השדרה היו רגישים פחות לכאב מעכברים שלא טופלו. התרופה גם ריפאה אלודיניה בעכברים בעלי פגיעה בעצבים ההיקפיים.

יש גם נוסיצפטורים שמשחררים שליחים עצביים פפטידיים, כגון חומר P והפפטיד הקשור לגן הקלציטונין (CGRP). פפטידים אלה מפעילים תאי עצב מעבירי כאב בחוט השדרה באמצעות פעולה על קולטנים ייחודיים, כך שאפשר לצפות שתרופות החוסמות את הקישור לקולטנים אלה יהיו יעילות. למרבה הצער, חסימה בררנית של הקולטן לחומר P, המכונה הקולטן לנוירוקינין-1 (NK-1), נכשלה בניסויים קליניים כטיפול בכאב, אולי מכיוון שחסימת הקולטן הזה לבדו אינה מספיקה. לא ידוע אם השקטת הפעילות של CGRP בחוט השדרה תשכך כאב, אך תעשיית התרופות מנסה כעת לפתח אנטגוניסטים שמטרתם להקל את הסבל הכרוך במיגרנה על ידי הפרעה לשחרור CGRP אל כלי הדם שעל פני המוח.

להרוג את השליח?

אם כל הניסיונות לעצור את אותות הכאב אינם עולים יפה, אפשר לשקול לחסל את השליח. הבעיה היא, שחיתוך עצבים מוליכי כאב עלול להחמיר את המצב, שכן, כפי שכבר ציינו, פגיעה בעצב עלולה להוליד כאב עיקש ומתמיד עוד יותר. בעבר היה מקובל לקטוע מסלולים בחוט השדרה המעבירים מידע אל המוח (קורדוטומיה), אך כיום עושים זאת רק בחולי סרטן סופניים שאינם מגיבים לשום טיפול אחר בכאב. הבעיה בשיטה זו היא שהמנתח אינו יכול לחתוך את מסלולי "הכאב" באופן בררני.

פתרון אפשרי המושך כעת תשומת לב מרובה בשל הצלחתו בבעלי חיים, הוא טיפול מולקולרי שמנטרל תת-קבוצה של תאי העצב בחוט השדרה המקבלים קלט מנוסיצפטורים. טיפול זה הורג את התאים באמצעות הצמדת הרעלן סאפורין לחומר P. חומר P נקשר לקולטני NK-1, התרכובת כולה נבלעת אל תוך התא, ואז הסאפורין משתחרר והורג את תא העצב. מכיוון שהתרכובת יכולה להיכנס רק לתאים שיש להם קולטן ל-NK-1, החוקרים מקווים שתופעות הלוואי יהיו מוגבלות.

ואולם יש לשקול קטילת תאי עצב בחוט השדרה רק כמוצא אחרון: תאי מערכת העצבים המרכזית אינם צומחים מחדש ולכן השינויים, לטוב ולרע, יהיו לתמיד. לא כן הדבר במערכת העצבים ההיקפית, שם סיבים שנחתכו יכולים להתחדש. במצב אידאלי, טיפולים שיקצצו את ענפי חישת האותות של הנוסיצפטורים, כמו שימוש במנות גדולות של קפסאיצין, יעצרו את הכאב אך יאפשרו לענפים לצמוח מחדש, כך שתוחזר לרקמה חישת כאב נורמלית.

התמקדות בתאי עצב איננה בהכרח הדרך היחידה להתגבר על כאב. מחקרים מלמדים שתאי הגליה, המזינים את תאי העצב במערכת העצבים המרכזית, נכנסים לפעולה בתגובה לפגיעה בעצבים היקפיים. תאי הגליה נודדים אל האזור בקרן הגבית המקושרת לתאי העצב הפגועים, שם הם מפרישים אוסף של כימיקלים שגורמים לקצות הנוסיצפטורים לשחרר שליחים עצביים בחוט השדרה, וכך יוצרים אות כאב מתמשך. חלק מהחומרים האלה, ובכללם גורמי גדילה ומולקולות הקרויות ציטוקינים, גם גורמים לעירור-יתר של תאי עצב בקרן הגבית, ותרופות שיחסמו את פעילות-היתר הזו אמורות להפחית רגישות-יתר. כמה קבוצות חוקרים מנסות לזהות את המולקולות שמגייסות לפעולה את תאי הגליה כשנגרם נזק לעצבים ולמצוא דרכים לעכב תאים אלו.

מעניין שפרוסטגלנדינים מצויים בחומרים המופרשים מתאי גליה בחוט השדרה. הפרוסטגלנדינים מגבירים את תחושת הכאב באמצעות חסימת קולטנים לגליצין שעל תאי העצב של הקרן הגבית. גליצין הוא שליח עצבי מעכב המשקיט את תאי העצב האלה. יכול להיות אפוא שפעולת ה- NSAIDs אינה מתבטאת רק בהפרעה לייצור הפרוסטגלנדינים בפריפריה (הדרך הידועה) אלא גם בעיכוב של אנזימי COX בגליה. במקרה זה, החדרה ישירה של מעכבי COX לנוזל השדרה עשויה למזער את תופעות הלוואי של המתן המערכתי. תרופה שתגביר את פעילותם של קולטני הגליצין תוכל גם לסייע לדכא את העברתם של אותות הכאב אל המוח.

שאלה של תפיסה

במאמר זה דנו בחלק מהגישות הניסיוניות לטיפול בכאב, שכולן נראו מבטיחות במחקרים בבעלי חיים. הגישות המבטיחות ביותר אינן משנות את רמת החישה הנורמלית, אך מפחיתות את רגישות היתר האופיינית לדלקות ולכאבים נוירופתיים קשים לטיפול ויש להן תופעות לוואי סבירות. אך האם יצמחו מזה טיפולים שיעזרו לחולים? והאם הם יפעלו על כל סוגי הכאב? לשאלות אלה אין עדיין תשובה.

אחת הגישות שראוי להמשיך ולחקור היא טיפול התנהגותי לא תרופתי לכאב קשה לטיפול, בייחוד כאב הכרוך במחלות כמו פיברומיאלגיה ותסמונת המעי הרגיז, שהגורמים להן אינם ידועים בוודאות. לפני כעשר שנים הראו חוקרים באוניברסיטת מקגיל שהיפנוזה יכולה לשנות את פעילות המוח ואת תפיסת הכאב של האדם. המדענים הפנטו מתנדבים ואמרו להם שאמבט המים החמים שבהם טבלו את ידיהם היה יותר נעים או פחות נעים ממה שהיה באמת.

בניטור של פעילות המוח בסריקה טומוגרפית באמצעות פליטת- פוזיטרונים (PET scan), מצאו החוקרים שקליפת המוח הסומטוסנסורית, המגיבה לעוצמת הגירוי הפיזי, הייתה פעילה באותה המידה בשני המצבים. אך אזור מוח אחר, ה-cingulate cortex, היה פעיל יותר כשהאדם האמין שהגירוי לא נעים. ההיפנוזה שינתה את האופן שבו תפסו הנבדקים במוחם את מה שנקלט בחושיהם. אם ילמדו יותר על עיבוד תחושת הכאב במוח, אולי יוכלו החוקרים לפתח טיפולים קוגניטיביים טובים יותר לשינוי תפיסת הכאב

המשוררת אמילי דיקינסון הרבתה לכתוב על כאב. באחד משיריה, היא כותבת:

הַכְּאֵב, יֵש בּוֹ עֶצֶב מוֹחֵק.
הוּא אֵינוֹ יָכוֹל לִזְכּוֹר
מָתַי הִתְחִיל לִכְאוֹב
אוֹ אִם הָיָה אֵי פָּעַם
יוֹם לְלֹא כְּאֵב.
אֵין לוֹ עָתִיד מִלְבָד עַצְמוֹ. (נוסח עברי: יעקב סתר)

אפשר רק לקוות שהמחקר המתמשך על מנגנוני תחושת הכאב יניב טיפולים בטוחים ויעילים שישנו את עתיד הכאב ויחזירו אותו לזמן שבו לא היה קיים.

סקירה כללית/הקלת כאב

  • תאי עצב מיוחדים הקרויים נוסיצפטורים מגיבים לגירויים מזיקים. תאים אלה מעבירים מסר לתאי עצב בחוט השדרה, ואלה מעבירים את האות אל המוח.
  • לנוסיצפטורים ולתאי עצב אחרים במסלולי הכאב יש מולקולות מיוחדות לגילוי גירויים גורמי כאב. אלה יכולות לשמש כמולקולות מטרה לפיתוח תרופות מקילות-כאב עם פחות תופעות לוואי משל התרופות הקיימות.

ועוד בנושא

The Perception of Pain. A. I. Basbaum and T. Jessel in Principles of Neural Science. Edited by Eric R. Kandel et al. McGraw-Hill, 2000
Molecular Mechanisms of Nociception. David Julius and Allan I. Basbaum in Nature, Vol. 413, pages 203–210; September 13, 2001
Immune and Glial Cell Factors as Pain Mediators and Modulators. S. B. McMahon, W. B. Cafferty and F. Marchand in Experimental Neurology, Vol. 192, No. 2, pages 444–462; 2005
Pain Collection in Nature Reviews Neuroscience, July 2005. Available online at www.nature.com/nrn/focus/pain
Emerging Strategies for the Treatment of Neuropathic Pain. Edited by James N. Campbell et al. IASP Press, 2006

ביבליוגרפיה:
כותר: אפשר להפסיק את הכאב?
מחברים: בסבאום, אלן א' (פרופ') ; ג'וליוס, דיוויד (פרופ')
תאריך: אוקטובר - נובמבר 2006 
שם כתב העת: סיינטיפיק אמריקן ישראל
עורכי כתב העת: אייזנברג, אלי  (ד"ר) ; מנס, אלכסנדר  (ד"ר)
הוצאה לאור: אורט ישראל. המינהל למו"פ ולהכשרה
הערות: 1. סיינטיפיק אמריקן ישראל יוצא לאור על ידי אורט ישראל, וביוזמתו של הרצל לאור.
הערות לפריט זה:

1. אלן בסבאום (Basbaum) ודיוויד ג'וליוס (Julius) מרבים לשתף פעולה בחקר המנגנונים התאיים והמולקולריים של הכאב. בסבאום, שקיבל את תואר הדוקטור שלו במדעי העצב מאוניברסיטת פנסילבניה, הוא פרופסור וראש המחלקה במחלקה לאנטומיה באוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו (UCSF). ג'וליוס, שקיבל את תואר הדוקטור שלו בביוכימיה מאוניברסיטת קליפורניה בברקלי, הוא פרופסור לפרמקולוגיה תאית ומולקולרית ב-UCSF. שני הכותבים מייעצים לחברות המחפשות תרופות לכאב, בהן GlaxoSmithKline, Hydra Biosciences, NeurogesX ו-Rinat Neuroscience.


הספרייה הוירטואלית מטח - המרכז לטכנולוגיה חינוכית