העוני: המחלה הקטלנית מכול מחבר: בן-עמי סלע

חזרה3

המדע והטכנולוגיה מתקדמים ללא הרף, ואולם ממדי העוני בעולם, בעיקר בקרב המדינות הלא מפותחות, אינם מצטמצמים. מתי יתעורר המערב ויגלה שנגעי העולם השלישי הם גם בעיותיו שלו?

הפתולוג הגרמני הגדול מהמאה ה-19, רודולף וירכוב (Virchow), שהניח את היסודות לפתולוגיה המודרנית, עסק רבות גם בתחום הנידח ברפואה מאז ומתמיד: הרפואה החברתית (Social Medicine). אחת ההתבטאויות של וירכוב ראויה להיות נלמדת בבתי-ספר לרפואה בגין עוצמתה ומוסריותה. וכך אמר רופא דגול זה: "ההתקדמות ברפואה יכולה בסופו של דבר להאריך את חיי האדם, אך השיפור של התנאים הסוציאליים יכול להשיג מטרה זו מהר יותר ובהצלחה גדולה יותר". ואכן, ניתוח של ממדי התחלואה העולמית מעלה את הנתונים החריפים הבאים: יותר ממיליון אנשים מתים מדי שנה בעולם ממלריה, כמעט שני מיליון מתים עדיין משחפת ויותר משלושה מיליון מתים מאיידס/HIV כאשר חלקם המכריע של קורבנות מגיפות אלה מתרחש במדינות הבלתי מפותחות. בין הילדים והתינוקות, הנתונים קשים עוד יותר: מדי שנה, כארבעה מיליון תינוקות מתים בעולם מיד לאחר לידתם, 1.9 מיליוני ילדים מתים מדלקות דרכי הנשימה, ועוד 1.6 מיליוני ילדים רכים מתים ממחלות מעיים המתבטאות בשלשולים קשים.

אין כל הפתעה בעובדה שעוני מרוד מכה בארצות העולם השלישי, בעוצמה שכמעט אינה נקלטת בסולם המושגים או הערכים של בני הארצות המפותחות. יותר ממיליארד אנשים בעולם מתקיימים מדולר אחד ליום או פחות, ל-1.1 מיליארד מאזרחי כדור הארץ אין כלל גישה למים זורמים, ו-2.6 מיליארדי אנשים, המהווים 43 אחוזים מכלל האנושות, חיים ללא תנאי סניטציה בסיסיים. יש כיום בעולם 854 מיליון אנשים (כ-14% מכלל תושביו) החיים באופן כרוני בתנאים של תת-תזונה. רובם מתגוררים באסיה, אך המצב חריף יותר באפריקה באזורי תת-הסהרה שהוא האזור היחיד בעולם בו רעב מכה בלמעלה מ-30% מבני המקום, ואחוז הרעבים בו נמצא בהתמדה בקו עלייה.

מטבע הדברים, האזורים מוכי הרעב הם גם אלה החסרים טיפול והשגחה רפואיים, או פיקוח מרכזי של ממשל מסודר, דואג ואכפתי. הריטואל האכזרי שאלה מאיתנו היושבים כעת בחדרים ממוזגים ליד צגי מחשבים כבר הפנימו בלי להציג שאלות נוקבות, קבע שהבנים החורגים העניים של האנושות הם בדרך כלל הכפריים (rurals) יותר מאשר בני העיר (urbans), כאשר היחס בין הכפריים הרעבים בעולם השלישי לעירוניים הרעבים בו הוא 4 ל-1. ובאזורים מוכי הרעב, סבלם של הילדים הרכים גדול מזה של המבוגרים. מסתבר שבמצבים של קרב על עצם הקיום, חוקי ה"הברירה הטבעית" השוררים בדרך כלל בין בעלי-חיים, נוהגים בקרב אנשים תפוחי בטן מרעב: המבוגר הרעב ישביע את רעבונו לפני שיִשׂבּע ילדו הרעב. אך מסתבר היום, שתהליך דמוגרפי חובק-עולם, בו העוני הכפרי מביא לנהירה של כפריים מוכי שדות שחונים ורעב לערים הגדולות ההופכות ל"ערי מקלט", גורם להפיכת ערים אלה למרכזי מצוקה קשה.

כוח משימה מיוחד של מזכיר האו"ם קופי ענאן, (UN Secretary Task Force) על מצב העוני בעולם, הגדיר 313 נקודות גיאוגרפיות אֶנדֶמיוֹת של רעב בעולמנו, והגדרה זו מבוססת על "לפחות 20% של ילדים מתחת לגיל 5 שנים שתזונתם לקויה מבין כלל הילדים באותו אזור גיאוגרפי". ענאן, המכיר מיד ראשונה (הוא בן גאנה, מן המדינות מוכות הרעב והתחלואה באפריקה) את סבלם של השחורים בתת היבשת המיוסרת של אפריקה, יזם באוקטובר 2002 את כוח המשימה למלחמה ברעב במסגרת "פרוייקט המילניום", שימליץ על דרכים להפחית את מספר האנשים הרעבים בעולם למחצית, עד שנת 2015. תוכנית יומרנית זו של האו"ם חובקת היבטים כלכליים-פוליטיים-מוסריים גלובאליים כבירים בהיקפם, ועל פי אחד העוסקים בה- "לעומתה, תוכנית מרשל להצלת הכלכלה האירופית לאחר מלחמת העולם השנייה, נראית כתרגיל סמינריוני". אך אנו בפינתו הקטנה של התייחסות להיבטים הרפואיים של הרעב העולמי, חייבים להדגיש את הקשר הגורדי בין תת-תזונה ותנאי סניטציה לקויים לתחלואה קשה. גוף שתזונתו לקויה לאורך זמן נחלש לא רק מבחינת הכוח המתדלדל, אלא בעיקר מבחינת מערכת החיסון שלו. לדוגמה, 57% מכלל מקרי המוות ממלריה מיוחסים לתת-תזונה. אכן, אלה מן הנדבקים במלריה שתזונתם לקויה זמן רב, סיכוייהם למות גבוהים כמעט פי-2 מן הנדבקים האחרים, שכן התגובה החיסונית של גופם ירודה, וכן גופם התשוש לא עומד במשבר של שיא הקדחת.

כשמנסים להצביע על השפעה מיידית בין תנאי-מגורים תת-אנושיים לבין תחלואה קשה ומיידית, אין דוגמה נאותה יותר מזו של פרברי העוני slums)) של ריו, בירת ברזיל. יש בפרברים עלובים אלה עניין מיוחד - שהרי לא מדובר במדינת עוני אפריקאית "כמתחייב", אלא במדינת ענק שאינה בהכרח מזוהה בתודעה העולמית כמדינת עולם שלישי. ויש אף ניגוד משווע בין העושר, היופי, הצבע, המוזיקה המרנינה והבריאות השופעת של יפהפיות מקומיות המעכזות בחדווה רבה, בקרנבל המסורתי של ריו מדי שנה ב-18 בפברואר, לבין העוני המנוול אך קילומטרים ספורים מלב השמחה, בפרבר העלוב Nova Marilia . חודש פברואר הוא כזכור שיא הקיץ של חצי הכדור הדרומי, חם ולח בפרבר זה, והביוב זורם ברחובות בתעלות פתוחות. כשיורדים גשמי הקיץ, הביוב עולה על גדותיו, ותכולתו עושה דרכה דרך הכבישים הבלתי-סלולים אל דירות התושבים. כ-80% מהגברים בנובה מריליה הם מובטלים באופן תמידי.

שלטונות הבריאות של ברזיל הגיעו למסקנה שכדי למנוע את התחלואה הקשה בפרברי העוני יש לטפל קודם לכול בעוני, בתזונה הלקויה, בחינוך, באיכות הסביבה ובאלימות. תוכנית זו תכלול 65 מיליון מתוך האוכלוסייה בברזיל העומדת כיום על 184 מיליוני תושבים. הסטטיסטיקות של תחלואה בברזיל מאז שנות ה-60 מצביעות בבירור על כך שה-favelas, אותם פרברי עוני בשפתם, שהחלו עולים על גדותיהם עם מיליוני כפריים שנדדו מכפריהם האומללים ל"עיר הגדולה", הפכו למוקד תחלואה עצום. נתונים אפידמיולוגים מראים שתמותת התינוקות בפרבר העוני ,Alemao אחד העלובים ביותר בריו, הגיעה לשיעור של 55 תינוקות מתים לכל 1,000 לידות-חי עד הגיעם לגיל חודש ימים. תמותה זו גבוהה פי 13 משיעורה בפרברLagoa , מהפרברים העשירים של ריו, שם נפטרים 4.3 תינוקות לכל 1,000 יילודים. בתחום המטרופוליטאני של ריו יותר מ-1.2 מיליון אנשים חיים על פחות מ-1.5 דולר ליום, כאשר נמנעים מהם תנאי מינימום של שירותים קהילתיים, מערכת בריאות, חינוך ומקומות לנפוש בהם.

בהתאם, התחלואה בפרברי עוני אלה מסחררת במימדיה: תזונה לקויה, שלשולים בלתי פוסקים, דלקת ריאות, לֶפּטוֹספּירוֹזיס (מחלה זיהומית הנגרמת על ידי חיידקי לפטוספירה, המתקיימים בבעלי חיים בשדה וכן בחיות בית - אלה מפרישים את החיידק ובני האדם נדבקים כתוצאה מתנאים סניטאריים ירודים ושתיית מים מזוהמים בחיידק), מחלות עור, נגיפי ,Rota דלקת כבד ("צהבת") זיהומית, דלקות בדרכי העיכול, ובמבוגרים יתר-לחץ-דם, מחלות לב ושבץ. בברזיל, מספר החולים והנשאים של HIV מוערך כיום ב- 600 אלף איש, רובם המכריע הם מתושבי ה-,favelas ובולט בהם מספרן של נשים צעירות, ביניהן רבות הנערות הנדבקות בנגיף בניסיון הנואש להרוויח מעט כסף לקיום באמצעות זנות.

אך מוות מצטייר כאכזרי במיוחד כאשר הוא מתרחש בתקופה המיידית שלאחר הלידה המוגדרת כ-neonatal או עד גיל 4 שבועות. מתוך 130 מיליון תינוקות הנולדים בעולם מדי שנה, מתים 4 מיליון יילודים ותינוקת בפרק זמן קצר זה של 4 שבועות, כאשר מספר דומה של יילודים נולדים ללא רוח חיים. כ-99% מכלל הפטירות בתקופה הנאוֹ-נטלית מתרחשים במדינות עם רמת הכנסה נמוכה או בינונית, בעוד שבמדינות העשירות 1% מהתינוקות הנולדים לא זוכים לחיות מעבר לגיל 4 שבועות. המספרים המוחלטים הגבוהים ביותר של פטירת תינוקות כאלה נרשמים במדינות דרום-מרכז אסיה: בהודו נפטרים מדי שנה 1.1 מיליון תינוקות עד גיל 4 שבועות, בסין כ-420 אלף תינוקות, ובפקיסטאן כ-300 אלף. אך מבחינת אחוז התינוקות הנפטרים מכלל אלה הנולדים, כאן ה"בכורה" בדרך כלל היא של מדינות של תת-הסהרה האפריקנית: 5.3% מהתינוקות הנולדים בניגריה, 5.1% מהתינוקות האתיופיים ו-4.7% מאלה הנולדים בקונגו לא יוציאו את החודש הראשון לחייהם. אגב, המדינה בה אחוז התינוקות הנפטרים הוא הגבוה בעולם היא אפגניסטן עם 6% תמותת תינוקות, אך מדובר בנתונים של שנת 2000 כאשר מדינה זו היתה בעיצומו של משבר מדיני פנימי, מלחמות, הרס וחורבן הכולל הרס של בתי חולים ותשתית הרפואה הציבורית.

לשם השוואה, בארה"ב אחוז התינוקות הנפטרים בחודש הראשון לחייהם ירד מ-6.0 ל-4.5 לכל 1000 לידות-חי (0.45%) במהלך העשור בין השנים 1990 ו-2001, אם כי אחוז זה כולל את התמותה בקרב תינוקות במגזר האפרו-אמריקני שהיא כפולה ועומדת על 8.9 פטירות לכל אלף לידות. ראוי להדגיש עד כמה אחוז הפטירות בקרב תינוקות רכים אמנם קשור בראש ובראשונה לרמת החיים ופחות למרכיבים גנטיים האופייניים לאותם אזורים גיאוגרפיים: לעומת נתוני התמותה הגבוהים במדינות האסייתיות שצוינו, ביפאן, בדרום קוריאה ובמלזיה - הנחשבות מדינות מפותחות באותה יבשת, שיעור התמותה של תינוקות מתוך כלל הילודה שם נמוך מ-5 פטירות לכל אלף לידות, בדומה למקובל בארה"ב.

הסיבות הגלובאליות העיקריות לתמותת תינוקות רכים הן לידת פגים טרם-עת (28%), דלקות קשות (26%) ותשניק (asphyxia) המהווה 23% מכלל הפטירות, כאשר צפדת (או טטנוס) מהווה גורם תמותה ב-7% מהמקרים.

כל שעה נפטרים בעולם 450 תינוקות רכים מתחת לגיל חודש מסיבות שניתן היה למנוע. ביניהן שוב "מככב" עוני ותזונה לקויה הן של התינוקות ואף של אמהותיהם, שגורמת למשקל לידה ירוד, ומקשה על התפתחותם בגין הנקה בלתי מספקת, אך בעיקר כתוצאה ממפגעים של סניטציה לקויה וחסר טיפול רפואי נאות. אגב, 7% מהפטירות המוקדמות של תינוקות מתרחשות כתוצאה ממומים מולדים, ולעתים קרובות רצף של מספר אחאים באותה משפחה נפטרים באותן נסיבות בגיל המאוד רך בעיקר כתוצאה מסיבוכים מטבוליים קשים שמקורם בפגם אנזימי-גנטי מולד.

וגם כאן יש להדגיש שחלק הארי של לידת תינוקות עם מומים גנטיים מתרחש באוכלוסיות "שבטיות" יותר, עם אחוז גבוה של נשואי בני-דודים מדרגה ראשונה, שהיא הגורם המכריע לפגמים גנטיים. ואף כאן מטבע הדברים מדובר באוכלוסיות חלשות, עם רמת השכלה נמוכה, מאפיינים מסורתיים או פרימיטיביים, בהם נישואים נכפים לעתים בשידוכים מאולצים בתוך המסגרת השבטית-חמולתית. למגינת הלב, לא נראית התעוררות של מערכות הבריאות בעולם לקדם את בעיית הפטירה המוקדמת של תינוקות, ולראיה - דווקא מגמת הפטירה במהלך השבוע הראשון מהלידה הלכה וגדלה: בשנת 1980 23% מכלל הפטירות הנאו-נטליות התרחשו בשבוע הראשון, ואילו בשנת 2000 עלה אחוז זה ל-28%. בארצות הלא-מפותחות, עם תזונה לקויה, ותנאי סניטציה גרועים סך התמותה של תינוקות מסיבות של דלקות (26%) טטנוס (7%) ושלשולים (3%), הוא פי 11 גבוה יותר מזה הגורם לפטירת תינוקות במדינות המפותחות. על פי הערכות, העוני וכל הכרוך בו, הוא האחראי הישיר ל-719 אלף פטירות בתינוקות בגיל הרך, מתוך 4 מיליון פטירות אלה בעולם כולו, כאשר סיבוכים בעת ההיריון או מאוד סמוך ללידה, מתרחשים באופן מכריע בהריונות שלא זכו להשגחה ראויה במהלכם, או במהלך הלידה בשל הֵעדר של תנאים רפואיים הולמים.

התיאור של מצבם המחפיר של פרברי העוני של ריו, והתחלואה תולדת מצב זה, יכולים להתאים לעוד עשרות ערים מטרופוליטאניות ברחבי העולם. בשנת 2007, בפעם הראשונה בהיסטוריה האנושית יהיה רוב לאוכלוסיית העולם המתגוררת בערים. בהתאם לתחזית מעודכנת של האו"ם, בשנת 2030 תגדל האוכלוסייה העירונית של העולם בעוד 2 מיליארד אנשים, כאשר מצב זה יביא לשיאו תהליך עיור (urbanization) שהחל לפני כ-250 שנה. אך בעוד שבתחילת תהליך היסטורי-חברתי זה, העיור החל כחלק מהמהפכה התעשייתית של ארצות העולם המפותח, הוא נמשך במרץ באמריקה הלטינית, ואילו כיום הוא מתרחש בעיקר בחלקים העניים של אסיה ואפריקה. עד שנת 2030 יותר מ-90% מהגידול באוכלוסיית הערים בעולם יתרחש במדינות פחות מפותחות דווקא, שכבר היום זקוקות באופן דחוף ביותר לרפורמה במבנה הערים הגדולות שלהם העולות על גדותיהן עם אוכלוסייה ענייה וצפופה.

כבר כיום כשליש מתוך 3 מיליארד תושבי הערים בעולם מתגוררים בפרברי עוני (slums), בבתים רעועים וצפופים, בתנאי סניטציה מחפירים. הנתונים על מגמות של תחלואות מגפתיות בעולם מצביעים על כך שכמעט מחצית מהאוכלוסייה העירונית באפריקה, אסיה ואמריקה הלטינית, לוקים במחלות מידבקות המועברות מזיהומי מים או בגין סניטציה לקויה. בעיקר נגרמות מחלות שלשול והדבקות בתולעי-מעיים, ההתעוררות המחודשת של שחפת, כמו גם העלייה התלולה במחלות חריפות מידבקות של מערכת הנשימה וכן דלקת קרום המוח (מנינגיטיס). אחוז הילדים הלוקים במחלות כחצבת, שעלת ודיפטריה המתפשטות מהר באזורים מיושבים בצפיפות, גבוה היום מתמיד. ניקוז לקוי של מקורות מים עומדים ומעופשים, מביא מדי פעם להתפרצויות מלריה, ויותר מאשר בעבר מתאפיינת התלקחות מלריה באזורי מצוקה עירוניים צפופים במדינות העולם השלישי.

אין כל אפשרות להקיף כאן את כל תחלואות "הערים העניות" של העולם. ואין כמובן לשכוח את העלייה התלולה בפציעות ותמותה מתאונות שהצפיפות ותנאי המגורים המחפירים גורמים להן, ולא נסתיר את המספרים העולים של פשיעות, רציחות ומקרי אונס והתעללות לסוגיה שעוני וצפיפות וחינוך חסר מולידים. אך לא נוכל לחתום דברים אלה בלי התייחסות למחלה המסמלת אולי יותר מכל את ההתדרדרות האוּרבנית בעולם המודרני: איידס ונגיף HIV המחולל אותה. מחקרים על נשים הרות בערי הבירה של מדינות אפריקניות של תת-הסהרה, מעלים נתונים מקפיאי-דם: 12% של הנשים ההרות ברואנדה, 18% במלאווי, 22% בזמביה, 24% בדרום אפריקה, 33% בבּוֹטסוּאנה ו-39% מהנשים ההרות בסווזילנד נושאות את נגיף HIV בדמן.

ברוב הערים הגדולות באסיה שיעורי HIV עולים בהתמדה, ונביא כדוגמה את הנתונים הקשים של בירת קמבודיה, פנום-פן. שנים רבות של מלחמת אזרחים הותירו אותותיהן בעיר זו המנסה להשתקם, ואף-על-פי-כן אחוז היצאניות נשאיות-HIV עלה בה בין השנים 1992 ל-1996 מ-10% ל-42%. האחוז ירד הודות למאמץ הסברתי וצעדים נוספים ל-29% בשנת 2002: עדיין אחוז מצמרר. בדו"ח של האקדמיה האמריקנית למדעים שפורסם בניו-יורק בשנת 2003, מתייחסים לעלייה התלולה בתחלואה מ-HIV בערים הגדולות והצפופות של אמריקה הלטינית, כמדד המשמעותי ביותר למה שמוגדר כ"קטסטרופה האוּרבּנית של עולמנו".

ההתעוררות של דעת הקהל, מוּדעוּת הציבור, והממסדים השלטוניים והרפואיים למצוקות של בריאות ברחבי העולם הייתה תמיד איטית ומהוססת. הכול זוכרים כמה שנים של פעולה נחרצת ירדו לטמיון כיוון שהנשיא רייגן התייחס בראשית שנות ה-80 לאיידס כאל מחלה מוּקצה. כעת, בתחילת המאה ה-21 ניכרים ניצניה של גישה אחרת. מתחזקת התחושה במדינות המפותחות שיש להקצות משאבים מחקריים וכלכליים כבירים כדי להקל על המצוקה הכלכלית והרפואית של העולם "האחר", החלש. בשנת 2003 הוציאו בעולם כולו 75 מיליארדי דולרים לתקצוב המחקר הרפואי, אך למרבה הפליאה משאבים כספיים עצומים אלה הביאו לביטוי את מה שמוגדר כ- "פער 10/90", דהיינו שרק 10% מכלל תקציבי המחקר הרפואי שימשו לפתרון בעיות בריאותיות בעולם הבלתי-מפותח שאוכלוסייתו מהווה 90% מאוכלוסיית העולם. יתרה מכך, מכיוון שרוב המחקרים במדינות עם מצוקה בריאותית קשה כהודו וסין מתפרסמים בכתבי עת מקומיים, חלקם כלל אינו מגיע לידיעת רופאים ומדענים בעולם המערבי.

כעת, מתחילים להתעורר ניצני הגישה המפוכחת הקובעת שמצוקות רפואיות ומגפות שפוקדות את העולם השלישי מהוות איום אמיתי ומסכנים את בריאותם של אנשי המערב. העולם בימינו, שכבר הוגדר ככפר גלובאלי, אינו מוגן כבעבר ממגיפה שפוקדת מחוז נידח בסין. נגיפים, חיידקים, טפילים ומחוללי מחלות למיניהן מועברים מקצה העולם לקצהו במהלך שעות אחדות של טיסה. איידס החל את מסע ההרס שלו בג'ונגלים של מרכז אפריקה, ונגיפי מחלת כשל הנשימה החמור SARS, כמו גם שפעת העופות הקטלניות מקורם בסין-וייטנאם. מעט מאוחר התחוור לאנשי המערב השׂבֵע שהתייחסות נחושה לפתרון מצוקות העוני של מדינות המצוקה היא צו השעה.

היו כבר בעבר התחלות אך לא כולן הסתייעו. בשנות ה-80 יזמה קרן רוקפלר הניו-יורקית את הפרויקט "בריאות טובה לקוסטה-ריקה, סין, קראלה (Kerala, בקצה הדרום-מערבי של הודו) וסרי-לנקה", אך התוכנית לא צלחה. בינואר 2003 הכריז ביל גייטס, האיש העשיר בתבל, על הקצאת סכום עתק של 26 מיליארדי דולרים מקרן הנושאת את שמו ושם אשתו מלינדה תחת הסיסמהHealth in Global ,Grand Challengesכאשר סכום זה גדול מהתקציב השנתי של ארגון הבריאות העולמי .(WHO) זו מחווה אצילית של מי שהחיים האירו לו פנים, והוא החליט להחזיר למי שלא שפר עליהם מזלם חלק מהונו, כדי להקל במעט על העוני שהוא כה קשה בפינות נידחות של עולמנו, וחשוב מכך כדי להפחית את ממדי התחלואה המייסרת.