פגיעות קור והתגוננות מפניהן

מדי שנה נרשמים בישראל עשרות מקרים של פגיעות קור. פגיעות אלו מתרחשות בקרב האוכלוסייה האזרחית בשני קצוות הגילים – תינוקות וקשישים. פגיעות הקור מסווגות לשתי קבוצות: פגיעה מרכזית הקרויה תת-חום ופגיעות היקפיות בגוף, קפיאתיות ומהן שאינן קפיאתיות. יישום התנהגות נכונה בעת החשיפה לתנאי אקלים קר היא אמצעי ההגנה העיקרי. התנהגות נכונה כוללת לבוש מבודד מתאים, תזונה עשירה ופעילות גופנית מתונה.

ההיסטוריה האנושית שזורה באירועים שבהם מזג האוויר הקר גרם לפגיעות קור מרובות, לעתים בהיקף שחרץ את גורלן של מערכות שלמות. מוכר ניסיונו של חניבעל, מצביא קרתגו, להכות ברומאים על ידי חציית האלפים בשנת 218 לפה"ס, וכן ניסיון פלישתו של נפוליאון לרוסיה בשנת 1814. שני המצביאים נכשלו כישלון חרוץ עקב פגיעות הקור הרבות שפגעו בחייליהם.

חלק נכבד מנפגעי מלחמת קרים (1853-1856) ורבים מנפגעי קרבות מלחמת העולם הראשונה והשנייה נפגעו ממזג האוויר הקר. ואילו "מלחמת פוקלנד" היא דוגמה למערכה שהתנהלה בתנאי קור בשטח רטוב וביצתי, ולמרות זאת גבתה מספר נפגעי קור קטן יחסית מקרב חיילי צבא בריטניה (ומספר נפגעי קור גדול בהרבה מקרב חיילי צבא ארגנטינה). השימוש המושכל שעשו הבריטים באמצעי הגנה נאותים, שכללו ביגוד הולם ומגפיים שאינן חדירות למים, ויישומם של כללי התנהגות נכונים בקור, מסבירים ככל הנראה את מיעוט פגיעות הקור בקרב חייליהם.

ואולם פגיעות הקור אינן אופייניות רק לחיילים בעת קרב. אזרחים רבים, גם בישראל המאופיינת באקלים חם יחסית, עלולים להיפגע. לראיה, מדי שנה נרשמים בישראל עשרות מקרים של פגיעות קור. פגיעות אלו מתרחשות בחלקן בקרב האוכלוסייה האזרחית בשני קצוות הגילים – תינוקות וקשישים.

פגיעות הקור מסווגות לשתי קבוצות: פגיעה מרכזית הקרויה תת-חום (hypothermia) ופגיעות היקפיות בגוף, מהן קפיאתיות ומהן שאינן קפיאתיות.

תת-חום הגוף (hypothermia)

ירידה בטמפרטורת הגוף לערכים הנמוכים מ-35 מ"צ (מעלות צלסיוס) נגרמת מחשיפה רבת-ימים לתנאי קור. לרוב נצפית התופעה בקרב האוכלוסייה הקשישה ובעיקר בזו החוסה במוסדות סיעודיים בלתי הולמים, שאינם מסוגלים לדאוג לצורכיהם הבסיסיים. אוכלוסייה זו לוקה לרוב בתת-תזונה ובמחלות רקע שונות כגון תת-פעילות בלוטת התריס, בעיות נוירולוגיות או מחלות מטבוליות הפוגמות ביכולת ייצור החום של הגוף. כמו כן היא חשופה לאיבוד חום מוגבר עקב נטילת תרופות הגורמות להרחבת כלי דם. אוכלוסייה זו מוגבלת ביכולתה לבצע פעילות גופנית, ומטבע הדברים אינה יכולה להקפיד ללבוש לבוש חורפי הולם בעת חשיפתה לקור.

מתוך כך מנגנוני ההגנה ההתנהגותיים והמטבוליים שלה לקויים והיא חשופה לפגיעות קור מרכזיות.

שתיינים מועדים גם הם לפגיעה זו, עקב השפעת האלכוהול על הכרתם ועל יכולתם להפעיל מנגנוני הגנה התנהגותיים. נוסף על כך, לאלכוהול השפעה ישירה בהרחיבו את כלי הדם ההיקפיים, ועקב זאת יש בריחת חום מהאיברים הפנימיים החיוניים אל העור. יתרה מזו, חלק מאוכלוסיית השתיינים הם חברי בית, החשופים בהתמדה לסביבה קרה מבלי בידוד מהקור. נציין כי בחוץ לארץ השתיינים הם אוכלוסיית נפגעי הקור העיקרית. מבחינה קלינית תת-חום מסתמן בהאטת פעילות מערכות הגוף: האטה בפעילות מערכת העצבים המרכזית המתבטאת בבלבול, דיבור לא ברור, חשיבה אטית, שינויי התנהגות וערפול הכרה שהולך וגובר ככל שפגיעת הקור מחמירה, עד לחוסר הכרה בטמפרטורת גוף הנמוכה מ-30 מ"צ. סימנים אופייניים נוספים הם עור חיוור וקר (עקב כיווץ כלי הדם ההיקפיים), לעתים עם נטייה לכיחלון, נשימות אטיות ושטחיות, דופק אטי, לחץ דם נמוך ורפלקסים גידיים ירודים או חסרים. במקרים קשים נוספים על אלה גם אישונים רחבים והיעדר רפלקסים של גזע המוח, עד כי לעתים קשה להבדיל בין נפגע קור ובין אדם מת. הפרעות קצב בלב מופיעות תדיר למדיי בנפגעים שטמפרטורת גופם נמוכה מ-32 מ"צ.

התמונה הקלינית שתוארה לעיל אינה נמפית בשלמותה בכול מקרה. ואולם מקובל שכל שינוי התנהגותי או הידרדרות במצב ההכרה המתרחש בעקבות חשיפה לקור הם עדות לפגיעת קור מרכזית, אלא אם ברור שהדבר נובע מסיבה אחרת. בסקירות של אירועי פגיעות קור מרכזיות כרוניות/עירוניות, בקרב האוכלוסייה הקשישה, נמצא כי מרבית הפגיעות אובחנו רק בבית-החולים. סיבת הפניית הנפגעים הייתה לרוב ירידה במצב הכרתם, ירידה באכילה ושתייה או החמרה כללית במצבם.

הטיפול בנפגעי תת-חום חייב להינתן בבית-חולים, שכן בעקבותיו עלולות להופיע תופעות הניתנות לטיפול רק בבית-חולים. העזרה הראשונה היא בידוד הנפגע מהסביבה הקרה בשמיכות או בביגוד מבודד והעברתו לטיפול בבית-החולים. יש לשים לב לבידוד הראש, שכן דרכו ייתכן איבוד ניכר של חום.

פגיעות קור ברקמות היקפיות

קצות הגפיים, האוזניים והאף מועדים במיוחד לפגיעות קור. בשל ריחוקם ממוקדי ייצור החום הפנימיים, זרימת הדם אליהם מועטה יחסית. עובדה היא שטמפרטורת העור באיברים אלו נמוכה גם באופן פיזיולוגי מזו של איברי הגוף הפנימיים. כיווץ כלי הדם ההיקפיים בתגובה לחשיפת הגוף לסביבה קרה מסייע במניעת אובדן חום לסביבה ובשימור טמפרטורת גרעין הגוף, אך "מזניח" את היקף הגוף. כיווץ זה מקטין עוד יותר את זרימת הדם להיקף הגוף וממילא גורם לירידה נוספת בטמפרטורת הגפיים (שכן הדם הוא האמצעי העיקרי המסיע חום מגרעין הגוף להיקפו). בדרך זו נוצר "מעגל רשע", ובו ככל שזרימת הדם ההיקפית קטנה, כך יורדת יותר טמפרטורת היקף הגוף וממילא גובר כיווץ כלי הדם ההיקפיים וחוזר חלילה.

ככל שקטנה זרימת הדם ההיקפית, כך גוברים הנזקים בשל חוסר הספקת דם לאיברים ולרקמות הגוף (נזקים איסכמיים) כגון פגיעה בדפנות כלי הדם ויציאת נוזלים לרקמות (בצקות). בצקות אלו מעלות עוד יותר את הלחץ הרקמתי ותורמות אף הן להקטנת זרימת הדם ההיקפית.

זהו הבסיס להתפתחות מכלול פגיעות הקור ברקמות היקפיות. מקובל לסווג את פגיעות הקור ברקמות ההיקפיות לשני סוגים עיקריים: פגיעות קור שאינן קפיאתיות ברקמות היקפיות, ופגיעות קור קפיאתיות ברקמות היקפיות.

פגיעות קור שאינן קפיאתיות ברקמות היקפיות נגרמות מחשיפה לטמפרטורות סביבה נמוכות, שמעל נקודת הקיפאון. בפגיעות אלו נכללות "אבעבועות הקור" (chilblain) המסתמנות ברגישות, אודם וחום מקומיים, וגם "רגלי חפירות" (Trench Foot) הנגרמות מחשיפות ממושכות (שעות מספר ומעלה) לסביבה קרה ורטובה, לרוב עם התייבשות והיגיינה לקויה של הרגליים (פגיעות רגליים אלו היו שכיחות ביותר במלחה"ע הראשונה, בשל שהיית החיילים זמן רב במחפורות בתנאי קור ורטיבות, ומכאן גם שמן). "רגלי חפירות" מסתמנות תחילה כרגליים קרות, חסרות דופק, בעלות גוון עור חיוור. הנפגע ידווח לרוב על תחושת "צמר גפן" בעת הליכה, תחושה הנגרמת מפגיעה בעצבים התחושתיים בגפיים.

טיפול והחלמה: עם חימום הגף, מופיע השלב המתאפיין בעור חם, סמוק ויבש, המלווה לעתים ביצירת שלפוחיות ובכאבים עזים. במקרים קלים ההחלמה אורכת שבועות מספר ובמקרים קשים עלולה להיוותר נכות המתבטאת בהפרעה תחושתית בגף ורגישות יתר לקור. הטיפול בפגיעות קור שאינן קפיאתיות הוא חימום האיבר הפגוע. החימום נעשה בהטבלת הגף באמבט מים בטמפרטורה של 40-42 מ"צ, במתקן רפואי ובהשגחה רפואית בלבד.

פגיעות קור קפיאתיות ברקמות היקפיות נוצרות עקב חשיפה לטמפרטורות סביבה נמוכות מנקודת הקיפאון. פגיעות אלו נגרמות משילוב של "מעגל הרשע" שתואר לעיל עם נזקים הנובעים מהיווצרות גבישי קרח ברקמות הגוף. פגיעות קור אלו גורמות לנמק שמעמיק והולך ככל שהחשיפה נמשכת. במקרים קלים יכלול הנמק שכבות עור ותת-עור. במקרים קשים אפשר שיכלול גם רקמות שריר ושומן עמוקות יותר, מה שיחייב כריתת הגף. שכיחותן של פגיעות קור קפיאתיות בישראל נמוכה ביותר עקב מספרם הזעום של ימי החורף שבהם טמפרטורת הסביבה נמוכה מנקודת הקיפאון.

הטיפול בפגיעות קור קפיאתיות דומה לזה של פגיעות הקור שאינן קפיאתיות.

התגוננות ומניעה

התנהגות נכונה בעת חשיפה לתנאי אקלים קר היא אמצעי ההגנה העיקרי. התנהגות נכונה כוללת:

1. פעילות גופנית מתונה.

2. תזונה עשירה, כדי לספק מקורות אנרגיה למנגנוני ייצור החום של הגוף.

3. לבוש מבודד מתאים: לבוש מבודד רב-שכבתי ועמיד בפני מים. ביגוד רב-שכבתי חשוב מאחר שהמבודד הטוב ביותר הוא האוויר הכלוא בין שכבות הבגד.

עדות לחשיבות האמצעים האלה עולה מסקירות של אירועי פגיעות קור שנסתיימו במוות. נמצא שרוב המקרים שנסתיימו במוות היו קשורים בביגוד רטוב ובהיעדר היכולת להתמיד בביצוע פעילות גופנית.

לסיכום, בביגוד מתאים ובמחזורי פעילות גופנית בשהייה בקור, ניתן למנוע את מרביתן של פגיעות הקור בישראל.