מתכוננים למגפה

יבוא יום שבו זן קטלני ומידבק ביותר של שפעת ישטוף את האנושות ויגבה מיליוני חיים. אפשר שיגיע בתוך חודשים ספורים ואפשר שיתעכב עוד שנים, אבל המגפה הבאה היא בלתי נמנעת. האם אנחנו מוכנים לקראתה?

כשהתמוטטו הסכרים בניו אורלינס קרסה גם אמונתם של האמריקנים ביכולתה של ממשלתם להגן עליהם מפני אסונות טבע. מייקל צ'רטוף, השר האמריקני לביטחון פנים שהיה אחראי לתגובת הממשל הפדרלי, כינה את סופת ההוריקן קתרינה ואת השיטפונות שגרמה, "אולטרה-קטסטרופה...מעבר לצפי של המתכננים."

אך למעשה, סיבת הכישלון לא הייתה בתכנון הלקוי. לרשויות הפדרליות ולרשויות המקומיות גם יחד הייתה תכנית פעולה מוכנה למקרה שהוריקן בעוצמה של 200 קמ"ש יכה בניו אורלינס, יגרום לנחשול שימוטט את הסכרים והמשאבות ויותיר אלפי אנשים נטושים בתוככי העיר המוצפת. בשנה שעברה הם אפילו התאמנו על פי התרחיש, אבל כשקתרינה הכתה, היה ביצוע התכנית מחפיר.

התגובה הישנונית, הדלה וחסרת התיאום מעלה שאלות לגבי הדרך שבה תתמודד ארצות הברית עם אסון טבע גדול וקטלני בהרבה שמדענים מזהירים מפניו, אולי אף בזמן הקרוב: מגפת שפעת עולמית. מגפת שפעת דומה לאסון קתרינה יותר מכפי שנדמה בתחילה. ההתפרצות העונתית של שפעת ושל סופות הוריקן הופכת אותן לתופעות מוכרות, המולידות שאננות והכנה לקויה ל"מכה הגדולה", שמומחים מתריעים מפניה.

הדבר הבסיסי ביותר שיש להבין לגבי מגפת שפעת רצינית הוא שהיא דומה אך במעט לשפעת שכל אחד מאתנו חולה בה לפעמים, חוץ מאשר ברמה המולקולרית. מגפת שפעת, על פי הגדרתה, מתרחשת רק כשנגיף השפעת עובר מוטציה ההופכת אותו בלתי מוכר למערכת החיסון שלנו, ואף על פי כן הנגיף הזה מסוגל לקפוץ מאדם לאדם באמצעות התעטשות, שיעול או מגע.

מגפות שפעת בלתי צפויות צצות כמעט מדי דור. שלוש הפעמים האחרונות היו ב-1918, ב-1957 וב-1968. הן מתחילות כשאחד מזני השפעת הרבים, הקיימים דרך קבע בעופות, מפתח יכולת להדביק גם בני אדם. נגיף זה ממשיך להתאים את עצמו, או שהוא מחליף גנים עם זן שפעת הקיים כבר בבני אדם, ויוצר בכך נגיף חדש ומידבק ביותר לבני אדם.

חלק מן המגפות מתונות, אך חלק מהן קשות. אם קצב שכפול הנגיף מהיר מקצב הכנת הנוגדנים שמייצרת מערכת החיסון, יגרום הנגיף למחלה קשה ולעתים אף קטלנית שיכולה להרוג בקלות בשנה אחת יותר בני אדם משהרגה מגפת האיידס ב-25 שנים. אפידמיולוגים הזהירו כי המגפה הבאה תתקוף אחד מכל שלושה אנשים על פני כדור הארץ ותקטול עשרות עד מאות מיליונים. המגפה לא תחוס על אף מדינה, גזע או מעמד חברתי-כלכלי. לא תהיה דרך ודאית להימנע מהידבקות.

מדענים אינם יכולים לנבא איזה זן שפעת יגרום למגפה או מתי תפרוץ המגפה הבאה. הם רק יכולים להזהיר שמגפה נוספת עתידה לפרוץ ושהתנאים נראים כרגע בשלים לכך. זן אלים של שפעת עופות, ההורג אנשים באסיה, נע היום בקצב מסחרר לכיוון אירופה באמצעות הדבקת ציפורים. זן זה, שפעת H5N1 A לא עובר עדיין בקלות מאדם לאדם. אבל הנגיף מתפתח, וחלק מזני העופות הנגועים כבר ערכו את נדידת החורף שלהם.

ככל שגדלה תחושת הדחיפות, ממשלות ומומחי בריאות פועלים לעבות ארבעה קווי הגנה חשובים כנגד מגפה: מעקב, חיסון, הסגרים וטיפול רפואי. באוקטובר 2005 פרסמה ממשלת ארה"ב תכנית מוכנות לקראת מגפה הבוחנת את עוצמתם של כל אחד מקווי ההגנה האלה. כמה כישלונות הם בלתי נמנעים, אך ככל שיתרחבו ההכנות, כך יקטן סבל האנושות. אירוע קתרינה מעורר שאלה: האם יצליחו הרשויות לדבוק בתכניותיהן גם כשאחוז גבוה מכוח העבודה שלהן ייפול למשכב בשל שפעת?

מעקב: מה מעוללת השפעת כעת?

קו ההגנה הראשון שלנו כנגד שפעת הוא היכולת לנבא את בואה. שלוש סוכנויות בין-לאומיות מתאמות את המאמץ העולמי לעקוב אחרי H5N1 וזני שפעת אחרים. ארגון הבריאות העולמי (WHO) עוקב אחרי הידבקויות של בני אדם בעזרת 110 מרכזי שפעת ב-83 ארצות. הארגון העולמי לבריאות בעלי חיים (OIE) וארגון המזון והחקלאות (FAO) אוספים דוחות על התפרצויות בציפורים ובחיות אחרות. אבל אפילו מנהלי סקרים אלו מודים שהם חלקיים מדי ואיטיים מדי.

כשמדובר בנגיף כמו שפעת, הנישא באוויר והפועל במהירות, תגובה מהירה היא חיונית. הדעת נותנת שלרשויות אין סיכוי מעשי לעצור מגפה חדשה אלא אם יצליחו לרסן אותה בתוך 30 יום. השעון מתחיל לתקתק ברגע שהקורבן הראשון של הזן מחולל המגפה הופך למידבק.

הדרך היחידה לתפוס בזמן את הופעת הנגיף היא לנטר ללא הרף את היקף התפשטות הנגיף ואת מידת ההתפתחות של יכולותיו. ב-WHO עסוקים באומדן שני הגורמים הללו כדי להחליט היכן עומד העולם במעגל המגפות, המחולק לשישה שלבים על פי מדריך חדש שהונפק באפריל 2005.

ההתפרצות המוגבלת של זן השפעת האנושי H5N1 הקפיצה את רמת הכוננות לשלב השלישי - שני שלבים לפני השלב השישי המוגדר כהתפרצות מלאה של מגפה. וירולוגים מנסים להשיג דגימות מכל חולה חדש שנדבק ב-H5N1 כדי לחפש סימנים המעידים שנגיף העופות מסתגל להדבקה יעילה יותר של בני אדם. הנגיף מתפתח בשתי דרכים: התפתחות הדרגתית באמצעות מוטציות אקראיות, והתפתחות מהירה יותר כשזני שפעת שונים מחליפים ביניהם גנים בתוך אדם או חיה.

לארה"ב יש מערכת מתוחכמת למעקב אחר שפעת, שמתעלת מידע על התאשפזות עקב מחלות דמויות שפעת, על מוות ממחלות נשימתיות ועל זני שפעת שנצפו במעבדות בריאות הציבור. המידע מועבר אל המרכזים לבקרת מחלות ולמניעתן (CDC) באטלנטה. "אבל המערכת אינה מהירה דיה כדי לנקוט בפעולת הבידוד או ההסגר הדרושה להתמודדות עם שפעת העופות," אמרה ג'ולי ל' גרברדינג, מנהלת ה-CDC, בכנס שנערך בפברואר 2005. "לכן הרחבנו את פריסת הרופאים והווטרינרים שלנו."

בכמה עשרות מקרים הגיעו לארה"ב נוסעים שנפגעו מ-H5N1 בארצות אסיאתיות ופיתחו תסמינים דמויי שפעת. במקרים אלו הוחשו דגימות ל-CDC, אומר אלכסנדר קלימוב מאגף השפעת ב-CDC. "בתוך 40 שעות מרגע האשפוז, אנו יכולים להגיד אם יש לחולה H5N1. בתוך שש שעות נוספות ביכולתנו לנתח את הרצף הגנטי של הגן הֶמַאגְלוּטינין (hemagglutinin)" כדי לאמוד עד כמה הזן מידבק. (הנגיף משתמש בהמאגלוטינין כדי לחדור לתוך תאים.) בדיקה שאורכת יומיים מגלה לאחר מכן אם הזן עמיד לתרופות אנטי-ויראליות, אומר קלימוב.

המגפה העולמית הבאה יכולה לפרוץ בכל מקום, גם בארה"ב, אבל מומחים מניחים שסביר כי תפרוץ באסיה, כמו רוב זני השפעת שגורמים למגפות העונתיות הרגילות. עופות מים כמו ברווזים ואווזים הם הפונדקאים הטבעיים לשפעת, וכפריים רבים באסיה מתגוררים בסמיכות רבה לעופות אלו. אך המעקב באזור זה עדיין חלקי למרות טפטוף איטי של עזרה מה-WHO, מה-CDC ומארגונים אחרים.

התפרצות של H5N1 שארעה לאחרונה באינדונזיה מאירה את הבעיות ואת ההתקדמות כאחת. בפרבר אמיד יחסית בג'קרטה חלתה בסוף יוני 2005 בתו בת השמונה של רואה חשבון ממשלתי. רופא רשם לה אנטיביוטיקה, אך מצבה החמיר והיא אושפזה ב-28 ביוני. שבוע לאחר מכן אושפזו גם אביה ואחותה בת השנה בשל חום ושיעול. התינוקת נפטרה ב-9 ביולי, האב ב-12 ביולי.

למחרת היום הזהיר רופא ערני את רשויות הבריאות ושלח דגימות דם ורקמה ליחידת מחקר רפואי של צי ארה"ב בג'קרטה. ב-14 ביולי נפטרה הילדה. על פי דוח פנימי קבעו באותו יום טכנאים אינדונזים במעבדת הצי ששניים מתוך שלושת בני המשפחה נדבקו בשפעת מזן H5N1. אבל הממשלה לא הכירה בעובדה זו עד ה-22 ביולי, לאחר שמעבדה של ה-WHO בהונג קונג בודדה את הנגיף בוודאות.

בשל כך הכין משרד הבריאות את מחלקות בתי החולים לקראת חולי שפעת נוספים, ומנהל בקרת המחלות באינדונזיה, ששמו אי ניומן קנדון, ביקש מצוות של WHO לסייע בחקירת ההתפרצות. לו הייתה זו תחילתה של מגפה, החלון הדרוש לריסון המגפה בן 30 הימים היה כבר נסגר קודם לכן. קנדון ביטל את החקירה שבועיים לאחר מכן. "לא מצאנו שום רמז לדרך שבה נדבקו החולים," הוא אומר.

נתיחה לאחר המוות של הגופות לא התאפשרה בגלל מנהגי המקום. קלאוס שטור, מתכנית השפעת העולמית של WHO, התלונן שהיעדר כמעט מוחלט של נתיחות אנשים שנפטרו בגלל H5N1 מותיר שאלות פתוחות רבות. אילו איברים מדביק H5N1? אילו איברים נפגעים ביותר? באיזו עוצמה מגיבה מערכת החיסון?

וירולוגים מודאגים גם מהיעדר מידע מספיק על תפקידם של עופות נודדים בהפצת המחלה. ביולי 2005 החלו להופיע עופות נגועים ב-H5N1 בסיביר ולאחר מכן בקזחסטן וברוסיה. אין יודעים עדיין איך נדבקו העופות במחלה.

התסכול מהשאלות הרבות שנותרו ללא מענה הוביל את שטור ומדעני שפעת אחרים ליזום הקמת צוות עבודה עולמי שיפקח על ההכנות למגפה. באוגוסט פנה הארגון העולמי לבריאות בעלי חיים בבקשה למימון נוסף כדי לתמוך בתכניות מעקב שהוא מקים יחד עם ארגון המזון והחקלאות ועם ארגון הבריאות העולמי.

"ברור שעלינו לשפר את יכולתנו לגלות את הנגיף," אומר ברוס ג' גלין, ראש המשרד הלאומי לתכניות חיסון במחלקה האמריקנית לבריאות ולשירותי אנוש (HHS) המתאם את התכנון האמריקני למגפה. "עלינו להשקיע בארצות אלו ולעזור להן, כי בכך נעזור לכולם."

חיסונים: מי יקבל אותם ומתי?

בעבר, מגפות של אבעבועות שחורות ושל שיתוק ילדים (פוליו) המיטו חורבן על האנושות, אך חיסונים נרחבים הביאו מחלות אלו אל סף כיליונן. למרבה הצער, גישה זו אינה יעילה לגבי שפעת, לפחות כל עוד אין התקדמות של ממש בטכנולוגיית החיסונים.

ואכן, אם תפרוץ בקרוב מגפה עולמית של שפעת, הכנת החיסונים נגד הזן שיצוץ תהיה איטית ומייסרת ותאכזב בכמויות. ביולוגיה, כלכלה ושאננות, כולן תורמות לבעיה.

זני שפעת רבים מתקיימים בעת ובעונה אחת, וכל אחד מהם מתפתח ללא הפוגה. "ככל שההתאמה בין החיסון לנגיף טובה יותר, כך יכולה מערכת החיסון להתגונן מפניו טוב יותר." מסביר גלין. לכן מכינים היצרנים כל שנה חיסון חדש כנגד שלושת הזנים המאיימים ביותר. בתחילה מבודדים ביולוגים את הנגיף, ואז משנים אותו באמצעות תהליך הקרוי גנטיקה הפוכה (reverse genetics) ויוצרים נגיף להזרעה. בבתי חרושת לחיסונים, מזריקים רובוטים את נגיף ההזרעה לביצים מופרות שהטילו תרנגולות שגדלו בתנאים היגייניים. הנגיף מתרבה בתוך הביצים בקצב מסחרר.

חיסון להזרקה מתקבל באמצעות פירוק הנגיף בשיטות כימיות ובידוד החלבונים בעלי תפקידי מפתח הנקראים אנטיגנים. החלבונים האלה הם המעוררים את מערכת החיסון האנושית לייצר נוגדנים מתאימים. סוג שונה של חיסון, הניתן בתרסיס ולא בזריקה, מכיל נגיף חי הפגוע במידה כזו שהוא יכול להדביק אך לא לגרום למחלה. נדרשים שישה חודשים עד שהנגיף המבודד הופך לבקבוקוני החיסון הראשונים.

מכיוון שאנשים לא נחשפו בעבר לזן שפעת מגפתי, יזדקק כל אחד לשתי מנות: מנה ראשונה, ולאחר כארבעה שבועות מנת דחף. כך יעברו לפחות שבעה או שמונה חודשים מתחילת המגפה עד שאפילו הראשונים בתור לקבלת חיסון יפתחו תגובה חיסונית.

וללא ספק יהיה תור. הייצור הכלל עולמי של חיסון לשפעת מסתכם ב-300 מיליון מנות בשנה בקירוב. רובן מיוצרות באירופה ורק שני מפעלים פועלים בארה"ב. בחורף שעבר, כשמתקן של חברת כירון בבריטניה נסגר עקב זיהום, הפעילו חברות סאנופי-פסטר (Sanofi-Pasteur) ומד-אימיון (MedImmune) את קווי הייצור האמריקנים שלהן במלוא המרץ וייצרו 61 מיליון מנות. ה-CDC ממליץ על חיסון שפעת שנתי לקבוצות סיכון שמספר הנמנים עמן בארה"ב הוא כ-185 מיליון בני אדם.

כעת פועל המפעל של סאנופי בתפוקה מלאה 365 יום בשנה. ביולי 2005 הניחה החברה אבן פינה למתקן חדש בפנסילבניה שיכפיל את התפוקה שלה ב-2009. אפילו במקרה חירום "יהיה קשה מאוד להקדים את לוח הזמנים," אומר ג'יימס ט' מת'יוס, מקבוצת התכנון למגפות של סאנופי. לדבריו אי אפשר להמיר מפעלים המייצרים סוגים אחרים של חיסונים לייצור זריקות שפעת.

פסקל וורטלי מתכנית החיסון האמריקנית של CDC מעלה בעיה נוספת. מגפות עולמיות חופפות בדרך כלל לעונת השפעת הרגילה והמפעלים של חיסוני השפעת אינם יכולים לייצר שני זנים במקביל. הדובר של סאנופי, לן לבנדה מסכים ש"ייתכן שנעמוד בפני בחירתה של סופי: האם להפסיק לייצר את החיסון העונתי כדי להתחיל לייצר את החיסון כנגד המגפה."

מד-אימיון שואפת להגביר את ייצור החיסון שניתן כתרסיס משני מיליון מנות בשנה ל-40 מיליון מנות עד 2007. אבל גלין מזהיר שייתכן שיהיה זה מסוכן מדי לתת חיסון חי שמקורו בזן מחולל מגפה. קיים סיכוי קטן, הוא אומר, שנגיף החיסון יחליף גנים עם נגיף שפעת "רגיל" באדם וייצור זן מסוכן עוד יותר של שפעת.

מכיוון שעיכובים ומחסור בחיסונים למגפה הם בלתי נמנעים, אחד התפקידים החשובים ביותר של תכניות לאומיות לזמן מגפה הוא לגרום למנהיגים פוליטיים להחליט מבעוד מועד אילו קבוצות יחוסנו ראשונות ואיך תאכוף הממשלה את ההחלטות. הוועדה המייעצת האמריקנית לחיסונים המליצה ביולי 2005, שהזריקות הראשונות שיצאו מפסי הייצור יינתנו לפקידי ממשלה, לאנשי שירותי הבריאות, לעובדים במפעלים לייצור חיסונים ותרופות לשפעת, לנשים בהיריון ולקשישים, ולתינוקות ולאנשים חולים שממילא מקבלים קדימות בקבלת זריקות חיסון שנתיות. מעגל ראשון זה כולל כ-46 מיליון אנשים בארה"ב.

לעוסקים בתכנון ב-CDC, אומרת וורטלי, "יש תחושה עזה שעלינו להגיד מבעוד מועד שהממשלה תקנה כמות מסוימת של חיסונים כדי להבטיח חלוקה הוגנת." אוסטרליה, בריטניה, צרפת וממשלות אירופיות אחרות מנסחות חוזים עם יצרני חיסונים בדיוק לשם כך. עד כה, ארה"ב לא עושה כן.

בכללו של דבר יוכלו ממשלות לעקוף את מכשלות האספקה באמצעות אגירת חיסונים. הן יצטרכו לעדכן את המאגרים כל אימת שזן שפעת חדש יאיים להתפשט בעולם, וגם כך יפגרו המאגרים מן הסתם, בצעד אחד או שניים אחרי המחלה. למרות זאת, אומרת וורטלי, "הגיוני לאגור חיסונים של H5N1 במצבו הנוכחי, כי גם אם לא תהיה התאמה מלאה, סביר להניח שהחיסון יספק הגנה כלשהי" כש-H5N1 יתפתח ויגרום למגפה עולמית.

לצורך כך, הפיץ המכון האמריקני לאלרגיות ולמחלות מידבקות (NIAID) ב-2004 נגיף להזרעה מזן H5N1 שיוצר על ידי מדענים בבית החולים למחקר סנט ג'וד בממפיס מנפגע וייטנאמי. בשל כך, הזמינה המחלקה האמריקנית לבריאות ולשירותי אנוש שני מיליון חיסונים לזן זה מסאנופי. ניסויים בבני אדם החלו במארס 2005, ו"התוצאות הראשוניות מהניסויים הקליניים מראות שהחיסון יהיה יעיל," אומר אנתוני ס' פוסי, מנהל NIAID. "מזכיר המחלקה, מייקל לוויט, מנסה להשיג עד 20 מיליון חיסונים," הוא מוסיף. (לוויט הודיע בספטמבר 2005 שהמחלקה הגדילה את ההזמנה לחיסונים ל-H5N1 ב-100 מיליון דולר.) לדברי גלין, היצרנים הקיימים כיום יוכלו לתרום לכל היותר 20-15 מיליון חיסונים לשנה למאגר האמריקני.

ואולם הערכות אלו הן כנראה אופטימיות מדי. הניסוי הקליני בחן ארבעה ריכוזים שונים של אנטיגן. בזריקה רגילה כנגד שפעת יש 45 מיקרוגרם חלבון והיא מכילה שלושה זני שפעת. עובדי ציבור ציפו ש-30 מיקרוגרם של אנטיגן H5N1, המספיקים לשתי זריקות בנות 15 מיקרוגרם, די בהם כדי לעורר חסינות. אבל התוצאות הראשוניות של הניסוי מעידות שדרושים 180 מיקרוגרם של אנטיגן כדי לחסן אדם אחד.

משום כך, הזמנה של 20 מיליון מנות חיסון רגילות ל-H5N1 תספיק לחיסון 3.3 מיליון בני אדם בלבד. ייתכן שהמספר האמיתי אף נמוך מזה, משום שזני H5 אינם מתרבים היטב בביצים, כך שתפוקת האנטיגן הפעיל קטנה מן הרגיל. עם זאת, יכול להיות שתמונה עגומה זו תתבהר כש-NIAID תנתח את התוצאות הסופיות של הניסוי. ייתכן גם שיהיה אפשר להגדיל את מספר החיסונים באמצעות שימוש בסייענים (adjuvants, חומרים הניתנים כתוספת לחיסון כדי להגביר את התגובה החיסונית) או בגישות חדשניות לחיסון, כמו הזרקת החיסון לעור במקום לשריר.

אם כן, אגירת כמויות גדולות של חיסון בטרם מגפה - אף על פי שאינה בלתי אפשרית, היא בהחלט אתגר. תוקפם של חיסונים פג לאחר שנים ספורות. בקצב הייצור הנוכחי, מאגר חיסונים לעולם לא יגיע ל-228 מיליון המנות הדרושות כדי לחסן את שלוש הקבוצות הנמצאות בעדיפות הגבוהה ביותר, שלא לדבר על כ-600 מיליון המנות הדרושות לחיסון כול תושבי ארה"ב. ארצות אחרות עומדות בפני מגבלות דומות.

הסיבה העיקרית לתפוקה המוגבלת הזאת, מסביר מת'יוס, היא ההחלטות העסקיות של יצרני החיסונים המכוונות לענות על הדרישה לחיסונים השנתיים בלבד. "אנחנו באמת לא רואים את המגפה העולמית עצמה כהזדמנות עסקית," הוא אומר.

כדי לעורר עניין אצל היצרנים, "עלינו להציע מספר תמריצים, החל מביטוח חבות, דרך שולי רווח משופרים וכלה בקניות מובטחות," מודה פוסי. פתרונות ארוכי טווח, מתנבא גלין, יגיעו מטכנולוגיות חדשות שיאפשרו ייצור יעיל יותר של חיסונים, הגברת ייצור מהירה יותר, חיסון יעיל במינונים נמוכים יותר וייתכן אף חיסונים שיהיו יעילים באותה מידה לכל זני השפעת.

תגובה מהירה: האם אפשר לעצור מגפה?

ב-1999 עדיין הגדיר ארגון הבריאות העולמי את מגפת השפעת בצורה פשוטה: כשיש אישור שנגיף חדש מתפשט בין אנשים במדינה אחת לפחות. לאחר שזה קורה, כך חשבו, אי אפשר עוד לעצור את התפשטותו המהירה כברק של הנגיף. אך בזכות ההתקדמות ביכולת המעקב אחר המחלה ובזכות תרופות אנטי-ויראליות, הקווים המנחים העדכניים של הארגון מכירים בפרק זמן הקיים בחזית התקדמותה של המגפה: פרק זמן שבו נגיף שפעת יכול להתפרץ בעולם כולו, או שאפשר לרסן אותו ואפילו לחסל אותו כליל.

הדמיות מחשב והיגיון בריא מראים שניהם שהמאמץ לריסון המגפה צריך להיות מהיר ויעיל במיוחד. שפעת נעה במהירות רבה בגלל זמן הדגירה הקצר שלה. יומיים לאחר ההדבקה, אדם יכול לחוש כבר בתסמינים ולפזר חלקיקים נגיפיים שיכולים להדביק אנשים אחרים. מקצת האנשים נעשים למידבקים יום לפני שהתסמינים שלהם מופיעים. לעומת זאת, אנשים שנדבקו על ידי הנגיף שגרם לסארס, שהופיע בסין בשנת 2003, נעשו מידבקים רק אחרי עשרה ימים, כך שלעובדי הבריאות היה די זמן לאתר ולבודד את האנשים שהיו אתם במגע לפני שגם הם יפיצו את המחלה.

איתור חולים מידבקים ובידודם לא יספיקו כדי לרסן שפעת, אומרים מומחי בריאות הציבור. אבל תוצאות הדמיית מחשב שפורסמו באוגוסט 2005 הראו שכשמוסיפים לפעולות הריסון עד 30 מיליון מנות של תרופות אנטי-ויראליות וחיסון בעל יעילות נמוכה נוצר סיכוי לסכל את המגפה הפוטנציאלית.

התנאים יצטרכו להיות כמעט מושלמים. ניל מ' פרגוסון מהאימפריאל קולג' של לונדון ערך הדמיית מחשב לאוכלוסייה של 85 מיליון אנשים על פי נתונים דמוגרפיים וגאוגרפיים מתאילנד. הוא גילה שלעובדי הבריאות יהיו לכל היותר 30 יום מתחילת תהליך ההדבקה בנגיף כדי לחלק תרופות אנטי-ויראליות לטיפול ולמניעה בכל מקום שבו התגלתה התפרצות של הנגיף.

אבל גם אחרי שצפו בהדמיית המחשב פקידים ב-WHO הביעו ספקות אם מעקב אחרי המחלה בחלקים מסוימים של אסיה הוא מהימן דיו כדי לתפוס מגפה בזמן. למעשה, במקצת המקרים שבהם נדבקו אנשים ב-H5N1 עברו יותר מ-20 יום עד שווידאו את המחלה, כך הזהיר שטור, מנהל השפעת של WHO, בכינוס מומחים בוושינגטון באפריל שעבר. הדבר מותיר רק חלון הזדמנויות צר שבו אפשר לשלוח את התרופות לאזורים נידחים ולספק אותן לכמיליון אנשים.

אבל חסינות חלקית באוכלוסייה יכולה לקנות עוד זמן, לדברי אירה מ' לונגיני הבן מאוניברסיטת אמורי. גם הוא ערך הדמיית מחשב עם תרופות אנטי-ויראליות באוכלוסייה קטנה יותר, על בסיס נתונים דמוגרפיים תאילנדיים. אבל לונגיני הוסיף תרחיש שבו חוסנו אנשים בעוד מועד. הוא הניח שחיסון קיים, כמו החיסון ל-H5N1 שפותח כבר בכמה ארצות לא יתאים במדויק לזן החדש של הנגיף, כך שבמודל שלו סיכויים של המחוסנים להידבק קטן רק ב-30%. למרות זאת, הרגישות המופחתת שלהם להדבקה הפכה את ריסון המגפה לאפשרי בהדמיה, גם אם היה מדובר בזן מידבק ביותר של שפעת. פוסי, מנהל NIAID אמר שארה"ב ומדינות אחרות שבידן חיסון ל-H5N1 עדיין מתלבטות אם להשתמש בו למניעה באזור שבו סביר ביותר שתתפתח גרסה של הנגיף המדביקה בני אדם, אפילו אם המשמעות היא שיישאר פחות לאזרחיהן שלהן עצמן. "אם אנחנו חכמים, נעשה זאת," אומר לונגיני.

על בסיס דגם ההתפשטות של מגפות קודמות, צופים מומחים כי ברגע שזן חדש יצא משליטה, הוא יקיף את כדור הארץ בשניים או שלושה גלים, שימשכו, כל אחד, עד כמה חודשים. עם זאת, באוכלוסייה מקומית מסוימת יוכל הזן להגיע לשיאו בתוך חמישה שבועות מיום הגעתו. ייתכן שבין הגלים יהיו הפוגות באורך של עונה. למשל, אם הגל הראשון יכה באביב, השני יכול להתחיל רק בסוף הקיץ או בתחילת הסתיו. מכיוון שיחלפו כשישה חודשים לפני שהמפעלים יוכלו לספק כמויות גדולות של חיסון המותאם לזן המגפה, צוות התכנון הממשלתי מודאג במיוחד מיכולת העמידה בפני הגל הראשון.

ברגע שמגפה נעשית כלל-עולמית, יהיו תגובות שונות באזורים שונים מכיוון שכל ארץ, עם רמת המשאבים שלה, תקבל החלטה על פי סולם עדיפויות פוליטי ולא רק מדעי. שימוש בתרופות אנטי-ויראליות כטיפול מונע אפשרי רק לקומץ מדינות שיכולות לעמוד בהוצאה של הקמת מאגרי תרופות. עם זאת אין זו אפשרות מעשית במיוחד. אין כרגע אומה שיש לה מלאי מספיק של תרופות כדי להגן על אחוז ניכר מאוכלוסייתה למשך חודשים. יתר על כן, שימוש ארוך טווח שכזה מעולם לא נבדק ועלול לגרום בעיות בלתי צפויות. מסיבות אלו הכריזה בריטניה בחודש יולי 2005, שהיא תשתמש במאגר התרופות כנגד המגפה כדי לטפל בחולים ולא כדי להגן על אלה שלא נדבקו. ארה"ב, קנדה וכמה מדינות נוספות מתלבטות עדיין מי יקבל את התרופות האנטי-ויראליות ומתי.

לרוב המדינות לא תהיה ברירה, וההגנה העיקרית שלהן תיאלץ להיות זו שארגון הבריאות העולמי מכנה התערבות לא-תרופתית. אף על פי שיעילותם של צעדים כאלה לא נבדקה לעומקה, הארגון כינס במארס 2004 בג'נבה מומחי שפעת כדי לנסות ולקבוע אילו פעולות הוכחו כיעילות בממצאים רפואיים. לדוגמה, הקבוצה הסיקה ש"אין תועלת רפואית מוכחת" בניטור תסמיני שפעת בנוסעים הנכנסים אל המדינה, אף על פי שלא נעלם מעיני המומחים כי מדינות יעשו זאת בכל מקרה, כדי להגביר את תחושת הביטחון בציבור. כמו כן, הם הביעו ספקות אם מדידות חום ציבוריות, קו פתוח לדיווחים על חום או מרפאות חום יהיו יעילים בהאטת התפשטות המחלה.

המומחים המליצו שחולי שפעת ועובדי בריאות החשופים לחולים אלה יחבשו מסכות. עבור הבריאים, נטילת ידיים תספק יותר הגנה מאשר חבישת מסיכה במקומות ציבוריים, משום שאנשים יכולים להיחשף לנגיף בבית, בעבודה ובאמצעות נגיעה במשטח מזוהם.

אמצעים מסורתיים של "הרחקה חברתית", כמו איסור על התקהלויות או הפסקת תחבורה ציבורית יינקטו על פי ממצאי האפידמיולוגים ברגע שתתחיל המגפה. למשל, אם ילדים רגישים במיוחד לנגיף, כפי שהיה ב-1957 וב-1968, או אם יתגלה שהם מקור משמעותי להפצת המחלה, ייתכן שהממשלה תשקול לסגור את בתי הספר.

טיפול: מה אפשר לעשות בשביל החולים?

אם שני מיליארד אנשים יחלו, האם ימותו 10 מיליון או 100 מיליון? מומחים לבריאות הציבור בעולם כולו מנסים לקבוע מה המחיר שתגבה מגפת שפעת עתידית. ההערכות על מספר הקורבנות שונות כל כך זו מזו, משום שעד פרוץ המגפה איש אינו יכול לדעת מאיזה זן יהיה הנגיף. האם זן המגפה יהיה "חלשלוש" כפי שכינו חוקרי שפעת את הנגיף של 1968; חמור למדי כמו הזן של 1957; או רוצח בדם קר כמו "השפעת הגדולה" של 1918.

בינתיים פועלים צוותי התכנון על פי תחושות בטן: מכיוון שאיש לא יהיה חסין מפני הזן החדש הם צופים שהנגיף יחדור אל 50% מן האוכלוסייה. על פי אלימות הנגיף, בין שליש לשני שליש מן האנשים האלו יחלו, כך ששיעור התקיפה הקלינית של הנגיף יהיה 30-15 אחוז מהאוכלוסייה כולה. לפיכך ממשלות רבות מנסות להתכונן על פי הערכה ממוצעת ש-25% מן האוכלוסייה יחלה.

שום ממשלה אינה מוכנה כיום. בארה"ב, שבה למדינות יש אחריות ראשונית לבריאות תושביהן, הקרן לבריאות אמריקה (TFAH) מעריכה שנגיף מגפה "חמור" שיגרום ל-25% מהאוכלוסייה לחלות פירושו 4.7 מיליון אמריקנים שיזדקקו לאשפוז. TFAH מציינת שכרגע יש בארה"ב פחות ממיליון מיטות אשפוז.

לחומרת המגפה תהיה השפעה ישירה על מספר החולים ועל סוגי המחלות שמהן הם סובלים, וכמובן יושפעו ממנה גם עובדי מערכת הבריאות הנמצאים בקו הראשון. מחלות אלו, בתורן, תלויות בתכונות הנגיף עצמו וגם ברגישות של תת-אוכלוסיות שונות לנגיף, לדברי ג'ין טיילור, מצוות התכנון למגפה במרילנד. לדוגמה, מגפה הנחשבת מתונה תהיה דומה לשפעת עונתית, אבל עם מספר מודבקים גדול הרבה יותר.

הפגיעה הקשה ביותר משפעת עונתית היא בדרך כלל מנת חלקם של אנשים הסובלים מסיבוכים של מחלות כרוניות, וכן תינוקות, קשישים ואנשים עם מערכת חיסונית חלשה. הסיבה העיקרית למוות משפעת עונתית אינה הנגיף עצמו, אלא דלקת ריאות הנגרמת מחיידק הפולש לאחר שהשפעת התישה את מערכות ההגנה של הגוף. חוקרים מהסוכנות ההולנדית לבריאות מצאו, שכשהם עורכים הדמיה למגפה בעלת תכונות דומות, אפשר להקטין את מספר האשפוזים ב-31%, פשוט באמצעות חיסון מוקדם של קבוצות הסיכון הרגילות לדלקת ריאות חיידקית.

בניגוד לכך, זן המגפה של 1918 היה קטלני במיוחד למבוגרים צעירים בריאים בשנות ה-20 וה-30 שלהם, בין השאר משום שמערכת החיסון שלהם הייתה חזקה. מדענים שחקרו את הנגיף הקטלני גילו שהוא דיכא את התגובה הראשונית של מערכת החיסון, כמו למשל שחרור אינטרפרון על ידי הגוף, שאמורה להפעיל תאים כך שיתנגדו לפלישה. בו בזמן, גרם הנגיף לתגובת-יתר חיסונית קיצונית המכונה סערת ציטוקינים, שבה מולקולות איתות הנקראות ציטוקינים מזמנות התקפה פראית של תאי מערכת החיסון על הריאות.

רופאים שעמדו בפני בעיה זהה בחולי סארס ניסו לשכך את הסערה באמצעות מתן אינטרפרון וקורטיקו-סטרואידים מעכבי-ציטוקינים. רופא בהונג קונג דיווח שכשנכשל הניסיון לעצור בזמן את התהליך ההרסני, נעשו ריאות החולה דלקתיות יותר ויותר וכה חנוקות מרקמה מתה שהיה צורך בהנשמה בלחץ כדי להחדיר מספיק חמצן לזרם הדם.

שום דבר בנגיף H5N1 בצורתו הנוכחית אינו מעורר תקווה שיגרום למגפה "חלשלושה", לדברי פרדריק ג' היידן, וירולוג מאוניברסיטת וירג'יניה המייעץ ל-WHO על טיפול בנפגעי שפעת העופות. "אם רמת הפתוגניות של הנגיף לא תשתנה שינוי דרמטי," הוא טוען, "אנו נעמוד בפני זן קטלני ביותר." קורבנות רבים של H5N1 סבלו מדלקת ריאות חריפה בעומק חלקן התחתון של הריאות, שנגרמה על ידי הנגיף עצמו, אומר היידן, במקרים מסוימים העידו בדיקות דם על פעילות בלתי רגילה של ציטוקינים. בחולים אחדים נראה כי הנגיף מתרבה במעי וגורם לשלשול חמור, והוא כנראה שהדביק את מוחותיהם של שני ילדים וייטנאמיים שמתו מדלקת המוח (אנצפליטיס) ללא כל תסמינים נשימתיים.

תרופות אנטי-ויראליות שנלחמות ישירות בנגיף הן הטיפול האופטימלי, אבל חולים רבים שנדבקו ב-H5N1 הגיעו לטיפול רפואי מאוחר מדי, בשלב שבו התרופות אינן מועילות. הזן שהדביק את רוב הקורבנות האנושיים גם עמיד לקבוצת תרופות אנטי-ויראליות ותיקות, הנקראת אַמַנטַדינים, אולי משום שתרופות אלו ניתנו לעופות משק בחלקים מאסיה. ניסויי מעבדה מעידים ש-H5N1 עדיין רגיש לקבוצה חדשה יותר של תרופות אנטי-ויראליות הנקראות מעכבי נורמינידאז (NI). קבוצה זו כוללת שני מוצרים, אוזֶלְטַמיביר וזַנַמיביר, המשווקות כיום בשמות המסחריים טמיפלו (Tamiflu) ורלנזה (Relenza). התרופה הראשונה ניתנת בצורת טבלית, ואילו השנייה היא אבקה הניתנת בעזרת משאף. כל אחת מהתרופות יעילה רק אם היא נלקחת תוך 48 שעות מהופעת התסמינים.

אבל המבחן הרשמי היחיד ליעילות התרופות נגד H5N1 נעשה בעכברים. רוברט ג' וובסטר מבית החולים למחקר סנט ג'וד, דיווח ביולי 2005 שטיפול בעכברים במנה המקבילה לשני כדורי טמיפלו ביום לאדם הכניע לבסוף את הנגיף. אבל נדרש טיפול בן שמונה ימים במקום חמישה ימים כמקובל. ארגון הבריאות העולמי מתכנן מחקרים שיערכו על קורבנות עתידיים של H5N1 כדי לבדוק את המינון הנכון לבני אדם.

אבל אפילו במינון הרגיל, כדי לטפל ב-25% מאוכלוסיית ארה"ב יש צורך בהרבה יותר טמיפלו, או תרופה דומה, מאשר הכמות שהמחלקה האמריקנית לבריאות ולשירותי אנוש תכננה לאגור החל מספטמבר 2005 בשביל 22 מיליון מחזורי הטיפול. ועדה מייעצת הציעה מאגר מינימלי של 40 מיליון מחזורי טיפול (400 מיליון טבליות). הוועדה הסיקה כי 90 מיליון מחזורים יספיקו לשליש מהאוכלוסייה, ו-130 מיליון מחזורים יאפשרו גם להשתמש בתרופות כדי להגן על עובדי בריאות ועל אנשי סגל חיוניים אחרים.

היידן מקווה שחומר שלישי מסוג NI הנקרא פראמיביר יאושר לשימוש תוך ורידי בחולי שפעת מאושפזים לפני שתכה המגפה. ייתכן שתרופות מסוג NI הפועלות לטווח ארוך יהיו בעתיד תרופות אידיאליות לאגירה משום שמנה אחת תספיק לטיפול או תאפשר שבוע של מניעת הידבקות.

תרופות אלו, וכמוהן גם גישות חדשות רבות למלחמה בשפעת (ראו תיבה למעלה), צריכות לעבור ניסויים קליניים לפני שאפשר יהיה להסתמך עליהן בעת מגפה. חוקרים מעוניינים לבחון גם טיפולים אחרים המשפיעים ישירות על תגובת המערכת החיסונית בחולי שפעת. עובדי בריאות יזדקקו לכל כלי נשק אפשרי אם האויב שיעמוד בפניהם יהיה קטלני כמו H5N1.

שיעור התמותה של קורבנות H5N1 עד כה הוא כ-50%. אפילו אם רמת התמותה תרד ל-5%, אם ימיר הנגיף את רמת האלימות ביכולת הדבקה גבוהה יותר של בני אדם, "עדיין יהיה זה שיעור תמותה כפול [מזה של] 1918, וזה למרות טכנולוגיות מודרניות כמו אנטיביוטיקה ומשאפים." אומר היידן. הוא מבטא את דאגתם של רוב מומחי השפעת בנקודה מכרעת זו לבריאות הציבור כשהוא מזהיר ש"אנחנו נמצאים בפיגור גדול בכל הנוגע לתכנון ולזמינות החומרים הטיפוליים."

זו הפעם הראשונה בתולדות האדם שאנו מסוגלים לצפות מגפת שפעת, והפעם הראשונה שבה יש בידינו כל כך הרבה כלים להקטין את פגיעתה כשתגיע. עדיין נותרו מספר תעלומות בעוד מדענים צופים לראשונה בהתפתחותו של נגיף המסוגל לגרום למגפה, אך מניסיון העבר דבר אחד ברור: גם אם H5N1 המאיים לא ישתנה לעולם לצורה העוברת בקלות בין בני אדם, יהיה נגיף שפעת אחר שיעשה זאת. ככל שההגנות שלנו יהיו חזקות יותר, כך ניטיב לעמוד בפני הסערה כשזו תפרוץ. "יש לנו רק אויב אחד," אומר גרברדינג, מנהל ה-CDC, שוב ושוב, "וזוהי השאננות."

סקירה כללית / התכנית למלחמה בשפעת חדשה

מדענים מזהירים כי מגפה עולמית שתיגרם על ידי זן חדש של שפעת היא בלתי נמנעת ומציבה איום גדול לבריאות הציבור.
המגפה עלולה להתרחש בקרוב או בעוד שנים. שפעת העופות מזן H5N1 קטלה כמה עשרות בני אדם באסיה ועוררה בהלה. אבל אפילו אם תדעך התפרצות זו, רשת מעקב עולמית צריכה להישאר דרוכה לקראת הופעתם של זנים מאיימים אחרים.
חיסוני שפעת המותאמים לנגיף החדש יגיעו מאוחר מדי מכדי למנוע או להאט את השלבים הראשונים של המגפה, אבל תגובה מהירה בעזרת תרופות אנטי-ויראליות תוכל לבלום זמנית זן חדש של שפעת, ולהרוויח זמן לכוננות בין-לאומית.
חומרת המחלה תהיה תלויה בזן מחולל המגפה. במקומות רבים, אספקת התרופות ומשאבים אחרים לא יעמדו בעומס.

ועוד בנושא

The Great Influenza. Revised edition. John M. Barry. Penguin Books, 2005
John R. LaMontagne Memorial Symposium on Pandemic Influenza Research: Meeting Proceedings. Institute of Medicine. National Academies Press, 2005
WHO Global Influenza Preparedness Plan. WHO Department of Communicable Disease Surveillance and Response Global Infl uenza Program, 2005. http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_8/en/index.html

אתר מגפת השפעת של המחלקה האמריקנית לבריאות ולשירותי אנוש, המשרד לתכנית חיסון אמריקנית: www.hhs.gov/nvpo/pandemics/index.html