עמוד הבית > מדעים > ביולוגיה > גוף האדם > רבייה והתפתחות
גליליאו : כתב עת למדע ומחשבה


תקציר
המאמר עוסק בגורמים המביאים לעיכוב בגדילה תוך רחמית, ובדרכי הטיפול בילדים קצרי קומה ובעלי קצב גדילה קטן.



תכנות תזונתי של המערכת ההורמונלית : השפעת התזונה מהעובר למבוגר
מחבר: פרופ' צבי צדיק


יילוד הבא לעולם כשהוא קטן ביחס למשך ההריון מעורר מטבע הדברים דאגה עקב היותו שונה מהרגיל והחשש המוצדק שמא ילקה בקומתו ויוותר נמוך במשך כל חייו. מערכת הרפואה יודעת להתמודד עם גדילה לקויה. אלא שלא לכל ילוד קצר קומה ונמוך משקל מותווה אותו הטיפול. התוויה מוצלחת של הטיפול מותנית באבחון מדויק של הסיבות לגדילה המועטה. המאמר עוסק בחלק מהתהליכים המביאים ללידת תינוק כזה ובחלק מההיבטים המשפיעים על עתידו

יילוד שנולד קטן ביחס לגיל ההריון (או משך ההריון), מדגים את המודל הטבעי של ההשפעה ההדדית שבין תזונה לבין המערכת ההורמונלית, שכן תזונה לקויה משפיעה על ייצור ההורמונים והפרשתם ואלו גם משפיעים על צריכת המזון. שני הגורמים, התזונה התקינה והפעלה תקינה של המערכת ההורמונלית, וגם גורמים נוספים שיתוארו, קובעים את התנאים הנאותים לגדילה תקינה. כאשר תנאים אלו אינם מתקיימים העובר אינו מסוגל למצות את פוטנציאל גדילתו במילואו. עד כה הצטברידע רב על עתידם של תינוקות אלה והם מהווים קבוצה רבגונית שעתידה הבריאותי, בטווח הקרוב והרחוק, שונה משל ילדים שנולדו במשקל לידה תקין. עתיד גדילתו של התינוק שנולד קטן שונה משל תינוקות שנולדו במשקל ואורך התואמים לגיל ההריון. מבין הילודים שסבלו מהפרעה בגדילה תוך רחמית, כ-15% יישארו נמוכים ובגרותם יהיו מתחת לאחוזון 3 (ראו מילון מונחים) של גובה האוכלוסייה.

הטיפול בהורמון הגדילה אינו מתאים לכל ילד שגדילתו התעכבה

בשנה האחרונה אושר בארצות הברית, באירופה ובישראל, טיפול בהורמון הגדילה לילדים שנולדו קטנים לגיל ההריון ונשארים נמוכים מתחת לתחום התקני. לילדים אלה בעיות נוספות שאינן קשורות לגדילה, בהיותם חשופים לסיכון בהתפתחותם ולסיבוכים היכולים להתעורר בגיל מבוגר יותר ולפגוע בתוחלת חייהם. בישראל נולדים בשנה כ-4000 ילודים הקטנים לגיל ההריון (בתחום אחוזון 3), מהם כ-600 אינם מאיצים את גדילתם במידה מספקת לאחר הלידה ועל כן גובהם נותר מתחת לאחוזון 3. כ-140 ילדים מבין ה-600 יתאמו לקריטריונים המצדיקים טיפול בהורמון גדילה עקב היוולדם כקטנים ביחס לגיל ההריון. גם בילדים האחרים ניתן לטפל כדי למצות קצב גדילה מירבי אלא שהטיפול בהורמון הגדילה לא ישיג את מטרתו ולכן הם זקוקים לסיוע מסוג אחר.

הפגים מהווים קבוצה מיוחדת בתוך קבוצת הילדים שנולדו קטנים ביחס לגיל ההריון והסובלים מבעיות וסיכונים נוספים שאינם בתחום סקירה זו. הסקירה נסמכת על עיסוק פעיל בנושא במשך 18 שנה.

הגורמים לעיכוב בגדילה תוך רחמית

לגדילה תוך רחמית תקינה יש צורך בשלמות המערכת ההורמונלית של האם, באספקת דם תקינה לשליה, ברמת חמצון מתאימה של הדם ובתפקוד שלייתי תקין. יש צורך באספקת חומרי בניין לעובר ואלו תלויים בתזונה אימהית טובה ובהיעדר גורמים מעכבי גדילה. מצב הידע הקיים אינו מאפשר לקבוע בכל מקרה את הסיבות בגללן נולד ילד המוגדר כסובל מעיכוב בגדילה תוך רחמית. לאור מחקרים שנערכו בבעלי חיים נמצא שפגם בגן האחראי לייצור גורם גדילה דמוי אינסולין עשוי להיות אחד הגורמים המשמעותיים בעיכוב הגדילה, אלא שבבני אדם סיבה זו נדירה.

גורמים ללידת ילדים שסבלו מעיכוב בגדילה תוך רחמית

א. תזונה לקויה הנובעת הן מצריכת מזון מועטה על יד האם או מהרכב לקוי של מזונה והן ממעבר לקוי של חומרי בניין לעובר גם כאשר תזונת האם תקינה.

ב. תורשת האם: לאמהות שנולדו לאחר עיכוב בגדילה תוך רחמית, סיכוי גדול מאם רגילה, ללדת תינוק הסובל מעיכוב בגדילה תוך רחמית. פגמים גנטיים אחרים מהווים סיבה נוספת לעיכוב גדילה תוך רחמית.

ג. מחלות האם וגורמים סביבתיים בזמן ההריון: כל מחלה כללית עידנית (כרונית) כגון – מחלת כליות, כבד, ריאות, סוכרת בלתי מאוזנת (מחלה של חילוף החומרים), מחלת כלי דם (יתר לחץ דם), רעלנים (עישון, אלכוהול, סמים ותרופות), מחלות זיהומיות חריפות של האם, ליקויים במבנה הרחם.

בקרת גודל העובר

כבר בתחילת המאה העשרים נמצא שההשפעה הגנטית קובעת בעיקרה את גודלו ההתחלתי של העובר. התנאים ברחם משנים את המהלך עד הלידה. לאחר הלידה שוב לגנטיקה תפקיד חשוב, אך לא בלעדי – התנאים הסביבתיים מתערבים בגנטיקה ומשנים את המהלך.

הגורמים המשנים את מהלך הגדילה ברחם

לאחר ההפריה, התלכדות הביצית ותא הזרע, נוצר כדור של תאים שחלק ממנו יהפוך לצד העוברי של השלים הדבוקה לדופן הרחם. השליה מקבלת מהאם חומרי מזון ומסלקת מהעובר "חומרי פסולת" וגודלה קובע את יכולת העברת חומרי המזון לעובר. יצירת השליה מוכתבת על ידי המטען הגנטי של האם והעובר. הצד האימהי של השליה עשוי תאי אם, ומוכתב על ידי תורשת האם. הצד העוברי עשוי תאים שמקורם בביצית המופרית, ובהם הגנים של העובר.

כבר בשלב התחלתי התזונה וההורמון פרוגסטרון קובעים איזה חלק של כדור התאים יהפוך לשליה ומה יהיה גודל העובר. קצב העברת המזון תעובר קובע את קצב היווצרות הרקמות הנבנות בעובר. לעובר עצמו יכולת גדילה המוענק בתורשה. לשם התפתחות תקינה, חייבת להיות התאמה בין קצב גדילת העובר לבין גודל השליה. להורים גבוהים עוברים גדולים, בעלי קצב גדילה גדול ואלו דורשים קצב אספקה גבוה של מזון וחומרים אחרים מאשר עוברים קטנים. אם תיווצר שליה קטנה או יווצר פגם אחר בפעולתה, יקבל העובר אספקה לקויה וקצב גדילתו יהיה קטן. בעובר בעל תכונה גנטית לקצב גדילה גדול, הפגיעה תהיה קשה מאשר בעובר בעל קצב גדילה קטן.

"תכנות יצירת העובר"

תהליך של פגיעה בעובר או גירוי של העובר בתקופה קריטית של התהוותו גורמים להשפעה ארוכת טווח. השפעה זו הוגדרה על ידי לוקס (Lucas 1991) כ-"תכנות" וכוונתו שמצב התהוות העובר קובע את פעולת המערכת הגופנית בהמשך החיים. הסתגלות העובר לתנאים של מחסור תזונתי ופגיעות אחרות מאפשרת לעובר הישרדות ברחם. הסתגלות זאת חיונית ומאפשרת לשרוד משבר בתקופה קצרה, ואולם היא משנה את תפקוד מערכת ההורמונים וחילוף החומרים דרך קבע, עד זקנה ושיבה. תהליך זה הוגדר על ידי ברקר (Barker, 1995) כ"מקור עוברי של מחלות המשפיע על המשך ותוחלת החיים". ברקר היה הראשון שטבע את הרעיון שתמורת שינוי המערכות בזמן חירום, שינוי המאפשר את הישרדותנו בתקופה זו, אנו משלמים בבריאותנו בהמשך החיים.

ויסות הורמונלי של גודל העובר

התזונה משפיעה על מערכת ההורמונים. מרגע יצירת העובר מוכרים שני הורמונים עיקריים המשפיעים על גדילת העובר – האינסולין וכן IGF -1 ("גורם גדילה -1"). ההורמון אינסולין מופרש מהלבלב ובין שאר תפקידיו מכניס סוכר (גלוקוז) לחלק ניכר מתאי הגוף, משפיע על הצטברות שומן ברקמת שומן, מסייע להצטברות מאגרי אנרגיה בכבד בצורת גליקוגן (סוכר בעל שרשרות ארוכות המשמש מאגר אנרגיה בכבד ובשריר) ומסייע ליצירת חלבונים. כדי שהורמון זה יוכל לפעול הוא מתחבר לקולטן בקרומית התא.

פגם בקולטן (רצפטור)

התקשורת ההורמון לקולטן מפעילה את הפעילות המטבולית בתא. בהיעדר קולטן, ההורמון אינו פועל. פגם בקולטן גורם לפעולת הורמון לקויה, מצב המוגדר כתנגודת להורמון. התנגדות נובעת אם משום הכרות לקויה בין ההורמון לקולטן ואם משום שהפעלת הפעילות המטבולית בתא על ידי הקולטן לקויה. תנגודת להורמון מחייבת ריכוז גבוה של ההורמון גורם להתקשרויות רבות בין ההורמון לקולטנים ולהפעלת מספר רב של קולטנים וכך מושגת ההפעלה המטבולית הרצויה. אולם יש כאן שתי מכשלות עיקריות: לא בכל מקרה מושג ריכוז גבוה של ההורמון וריכוז הורמון גבוה עשוי לגרום נזק. בילדים אלה פעילות תאי ביתא של הלבלב, התאים המייצרים אינסולין, מוגברת אך הרגישות לפעולת האינסולין מופחתת, מצב המהווה סיכון להתפתחות סוכרת מטיפוס דד (סוכרת שאינה תלויה בטיפול באינסולין).

האינסולין וגורם גדילה -1

בין שאר תפקודי האינסולין – ויסות עיקרי של ייצור גורם גדילה-1 לפני הלידה, הורמון המזרז גדילה ומיוצר ברקמות שונות בהשפעת הורמון הגדילה. שניהם, אינסולין וגורם גדילה-1, הם גורמי המפתח המשפיעים על גדילת העובר. גדילת העובר מופעלת בעיקרה על ידי גורם גדילה-1 והגדילה לאחר הלידה על ידי הורמון הגדילה. מאחר שייצור גורם גדילה-1 מופעל על ידי האינסולין, פגם בקולטן לאינסולין גורם ללידת עובר הסובל מעיכוב בגדילה תוך רחמית קשה.

ייצור ושחרור לדם של שני הורמונים אלה (אינסולין וגורם גדילה-1) תלוי באספקת מרכיבים תזונתיים. הריכוזים בדם של גורם גדילה-1 עולים ככל שמתקדם ההריון ובתנאי שתזונת האם ותזונת העובר תקינים. במצב של תזונה לקויה, קטן ריכוז גורם גדילה-1 בדם. ריכוז נמוך של שני ההורמונים עלול גם לגרום להתפתחות לקויה של מערכת העצבים המרכזית ועל התפקוד הקוגינטיבי

"הורמון גדילה שלייתי" – לקטוגן

הלקטוגן הוא הורמון גדילה עוברי המהווה אחד המרכיבים של מערך ההורמונים המפקחים על קצב הגדילה בעובר. בבעלי חיים נמצא כי הרעב מפחית את כמות הקולטנים להורמון זה ובכך חזרנו לחשיבות התזונה בהריון. לא זו בלבד שהתזונה התקינה קובעת את גודל העובר בדרך הספקת רכיבי המזון לבניית הרקמות, אלא שבהעדר תזונה מתאימה נפגעת המערכת ההורמונלית האחראית על התפתחות העובר. המערכת ההורמונלית מורכבת ממנגנון בקרת ייצור ההורמונים, מנגנון ייצור ההורמונים, מנגנון שחרור ההורמונים לדם, מערכת הבקרה והייצור של הקולטנים ובנוסף מערכות הפירוק של ההורמונים והקולטנים.

בקרה הורמונלית של הגדילה לאחר הלידה

תינוק שנולד קטן מהגודל התקין חייב לגדול לאחר הלידה בקצב מואץ כדי להגיע לגובה נורמלי. פגים שנולדו במשקל ובאורך מתאים לגיל ההריון מתקנים את פער הגובה בנקל. מבין התינוקות שנולדו לאחר הפרעה תוך רחמית לגדילה, כ-15% אינם מתקנים את הגדילה. לפי אחת ההשערות, תיקון הגדילה לאחר הלידה מחייב עלייה ביצור גורם לגדילה-1 יחד עם עלייה בהפרשת הורמון גדילה. כאמור, ריכוז גורם גדילה-1 וריכוז הקולטנים להורמון הגדילה תלויים בתזונה. במחקר הנערך כעת במחלקתי נמצא כי בחלק מהילדים שנולדו קטנים ניתן להגיע להאצת הגדילה באמצעות שיפור תזונתי בלבד. מכאן עולה מסקנה יישומית נוספת: הטיפול בעיכוב בגדילה מחייב ידע ייחודי והגדרה מדויקת של מצב הילד. הטיפול בהורמון הגדילה מהווה רק אחת האפשרויות, ולאו דווקא המועדפת, לטיפול בעיכוב הגדילה.

הלפטין

הלפטין הוא הורמון הקשור לבקרת תאבון ולגדילה. באדם מבוגר, ככל שרבה רקמת השומן בגוף, כן עולה ריכוז הלפטין בדם. קשר זה קיים גם בחיי העובר. ככל שגבוה ריכוז הלפטין הנוצר ברקמות השומן כן גבוה משקל הלידה. את ריכוז הלפטין בעובר ניתן לבדוק החל מהשבוע ה-18 לחייו. כאשר ריכוז האינסולין בעובר נמוך כתוצאה מתזונ הלקויה, קטן הגירוי ליצירת שומן ולכן בתינוקות שסבלו מהפרעה בגדילה תוך רחמית, כמות השומן בגוף וריכוז הלפטין יהיו נמוכים באופן משמעותי מהרגיל.

ממצאים לאחר הלידה בתינוקות שסבלו מהפרעה בגדילה תוך רחמית

בילדים שסבלו מהפרעה תוך רחמית, קיים לאחר הלידה עוני ברקמת שומן ודלדול רקמות. המוח והלב גדולים יחסית לממדי הגוף, בעוד שהכבד, הטחול, התימוס ויותרות הכליה קטנים. מצב זה מאשר את ההשקפה שבמצבי דחק, הגוף משמר מערכות חיוניות כדי לעבור את התקופה הקשה. תיקון הנזקים, אם מתאפשר, מתקיים בשלב מאוחר, לאחר תום התקופה הקשה.

במצבים קשים, קיימת נטייה של מערכת חילוף החומרים לפרק רקמות וכתוצאה מכך גדל הריכוז של תוצאי פירוק החלבון בדם (אמוניה ושתנן) ויורד ריכוז חלבוני נסיוב הדם. במצב זה גם ריכוז הנוגדנים האחראים לתגובה החיסונית עלול להיות נמוך וכתוצאה מכך קיימת נטייה לזיהומים חוזרים ולקצב מוגבר של חילוף החומרים במנוחה (resting metabolic rate –RMR). במצב זה היכולת לפרק ולייצר גליקוגן ירודה, וקיימת שכיחות יתר של ריכוז גלוקוז נמוך בדם. "התיכנות הטרום לידתי" גרם בילדים אלה גם לתופעת התנגודת להורמונים, כאשר המוכרות מביניהן התנגדות לאינסולין והתנגדות גדילה-1.

קומה נמוכה בילדים שסבלו מהפרעה בגדילה תוך רחמית

כ-15% מהילדים שסבלו מהפרעה בגדילה תוך רחמית נשארים נמוכים מתחת לאחוזון 3. ילדים אלה אינם מדביקים את הגדילה ואינם מגיעים בגובהם לתקן, לא בגיל הילדות ולא כמבוגרים. במצב מיטבי בתהליך ההתבגרות, מתוספים בממוצע עד סיום הגדילה, 28 ס"מ לגובה הנער ו-25 ס"מ לנערה. בילדים שסבלו מהפרעה בגדילה תוך רחמית קטן הסיכוי לתוספת כזאת. ילדים המתחילים את ההתבגרות בגובה נמוך מהגבול התקני התחתון, לא חווים אותה האצת הגדילה הנצפית בילדים בעלי גובה תקין בעת ההתבגרות. לפיכך הגובה של ילדים אלה כבוגרים נמוך ביחס לאוכלוסייה, כפי שהיה נמוך בתחילת ההתבגרות קובע את גובה המבוגר שאליו יגיעו הילד.

מתי מתקנים הילדים את הפער בגובהם?

האצת קצב הגדילה והדבקת פער מירבית מתרחשות בששת החודשים הראשונים לחיים. בדרך כלל, זו התקופה הקריטית בה ניתן להעריך אם ילד שסבל מהפרעה בגדילה תוך רחמית ידביק את הגדילה (גדילה מואצת, כך שגובהו ייכלל בתחום התקני). רוב הילדים שסבלו מהפרעה בגדילה תוך רחמית מאיצים את גדילתם ומגיעים לגובה בטווח התקני עד גיל שנתיים, כלומר גדילתם חוזרת לעקומת הגדילה הגנטית שלהם לאחר "שהחלימו" מהתקופה של עיכוב בגדילה. מיעוט הילדים שלא חוו גדילה מתקנת עד גיל שנתיים יכול עדיין לתקן את הגדילה עד גיל 3 שנים ושיעור נוסף, אך קטן מאוד, עד גיל 4 שנים. יש מתאם בין אורך היילוד, משקלו וגובה ההורים לבין הסיכוי להגיע לגבוה בתחום התקני בקרב ילדים שסבלו מהפרעה בגדילה תוך רחמית. הסיכון לגובה סופי נמוך, מתחת לאחוזון 3, גדול פי שבעה (!) בילדים שנולדו באורך נמוך, וגדול פי חמישה בילדים בעלי משקל לידה נמוך, כל זאת בהשוואה לילדים בעלי גודל לידה תקני.

סיכוי הגדילה תלוי בגורמים שונים בשלבי החיים השונים. בגיל חצי שנה עד שנתיים תחזית הדבקת הגובה מתבססת על אורך הלידה וגובה ההורים (כלומר, למצב ברחם השפעה מכרעת בתקופה הראשונה). לעומת זאת, בגיל שנתיים עד שמונה שנים, תחזית הדבקת הגובה מתבססת על גובה ההורים (כלומר, השפעה גנטית).

תזונה, גדילה והורמונים בילדים שסבלו מהפרעה בגדילה תוך רחמית

גובה התחלתי נמוך, גובה משפחתי נמוך (הורים נמוכים), מהירות צמיחה ולא מואצת, ומיעוט רמת שומן, מנבאים עתיד גדילה לא טוב. קרוב לוודאי שסיבת הרזון בילדים במצב הזה, מקורה בצריכת מזון נמוכה בהשוואה לצריכת המזון בילדים שנולדו במועד. תינוק בעל הפרעה תוך רחמית בגדילה התחיל את חייו בעתודה מועטה של אנרגיה, מיעוט רקמת שומן, פגיעה במנגנון התאבון וקושי להגיע לצריכת המזון המומלצת, מצב המביא לתסכול ההורים. תזונה לקויה מפריעה להאצת הגדילה. ואולם, ילדים שסבלו מהפרעה בגדילה תוך רחמית ופיתחו השמנה בגיל הנעורים נמצאים בסיכון גבוה בגיל העמידה לתמותה ממחלות לב וכלי דם.

תזונה בילדים שנולדו קטנים לגיל ההריון

כאמור, רבים מהילדים שנולדו קטנים ביחס לגיל ההריון סובלים מיכולת לקויה לעלות במשקל ומתאבון לקוי. התאבון הלקוי מביא לעימות בין ההורים לילדים "בקרב האכלה". חלק מהמשפחות נקלע למצב של האכלת מאולצת וירידה באיכות חיי המשפחה. במצבים קיצוניים נוקטים ההורים (או הרופאים) שיטות האכלה בלתי שגרתיות כמו צינור לקיבה או פתח מלאכותי ישירות לקיבה (גסטרוסטום). כתוצאה מההאכלה המאולצת, לאחר שנתיים-שלוש נשבר מחסום ההתנגדות וחלק מהילדים מגיע למצב האכלת יתר וסיכון להשמנת יתר. בילדים שנולדו קטנים ביחס לגיל ההריון והגיעו להשמנה בגיל הילדות, בחלק מהם נוצרת האצה ניכרת בגדילה אך נוצר סיכון לתוחלת החיים קצרה ובגיל צעיר יחסית נמצא אחוז תמותה גבוה ממחלות לב וכלי הדם. ומכאן עולה עוד מסקנה יישומית: עלייה סבירה במשקל בגיל הילדות ותזונה מאוזנת חיוניים לאיכות החיים ולחולת חיים ארוכה.

מדוע ילדים שנולדו קטנים לגיל ההריון אינם רוצים לאכול?

חלק מהילדים שנולדו קטנים לגיל ההריון סולדים ממזון. מיעוט האכילה מביא למיעוט מרכיבים החיוניים להפעלת מנגנון התאבון ונוצר מעגל חוזר. מלכתחילה ילדים אלה בדרך כלל רזים, השומן התת-עורי מועט ותווי פניהם מחודדים ובמקרים קיצוניים עורם מקומט ומדולדל. מכיוון שחלק חשוב מהמרכיבים שהעובר קולט מאמו נקלט בשליש האחרון של ההריון ומכיוון שחלק מילדים אלה נולדו טרם זמנם, גדול המחסור שעל הילוד להשלים וגדל הקושי בהשלמתו.

התיאבון, המערכת ההורמונלית וחישת הטעם

רב הנסתר על הידוע במנגנוני התיאבון. בהתאם למחקר במחלקתי, ילדים מעוכבי גדילה סובלים משינויים בפעולת החושים המשפיעים על האכילה. במצב התוך רחמי חל שינוי בפעולת תאי חוש שונים, המפעילים מערכות ומנגנונים שונים, והידע על כך מועט.

שני גורמים עיקריים לתיאבון לקוי בילדים אלה:

  1. הפעילות ההורמונלית. הירידה בריכוז הלפטין מעוררת את התאבון. הטיפול בהורמון הגדילה גורם לירידה בריכוז הלפטין ולכן בחלק מהילדים המטופלים בהורמון הגדילה מתגבר התאבון. במחקרים שונים מוצגת קבוצת ילדים זו כלוקה בתנגודת להורמונים (כמו תנגודת לאינסולין, ותמגודת לגורם גדילה-1) כתוצאה של התכנות הטרום לידתי. לאחרונה זוהה הורמון נוסף, גרלין (הורמון מעודד תאבון), המופרש על ידי רירית הקיבה. ריכוז הגרלין נמוך ככל שעולים ריכוזי האינסולין וגורם גדילה-1. ייתכן שהריכוזים הגבוהים של האינסולין ושל גורם גדילה-1 מדכאים את הפרשת הגרלין ובכך מדכאים את התיאבון. תיאור הקשר בין הגרלין לאינסולין וגורם גדילה-1 הסביר לראשונה את ליקוי התאבון בילדים בעלי עיכוב בגדילה.
  2. הפרעות בחוש הטעם. חישת הטעם מתבצעת באמצעות פקעיות הטעם, הממוקמת בלשון, בחלל הפה, בגרון, בלוע ובכניסה לוושט. בחלל הפה נמצאות כעשרת אלפים פקעיות טעם. כל פקעית מכילה בין עשרה לחמישה עשר תאי טעם ומנגנון התחושה של התאים מופעל בגירוי כימי. התאים קשורים לסיבוני עצב (אקסונים) שבאמצעותם מועבר המידע למוח. כל תא בחלל הפה מסוגל להגיב לכל אחד מחמשת הטעמים מתוק, מלוח, חמוץ, מר וריכוזי חומצות אמינו, אבל תאים באתרי הפה השונים מגיבים בעוצמה שונה. לפיכך יש ללשון "מפת טעם", כלומר אזורים בהם חשים טעמים שונים בעוצמות שונות. לא ניתן להסיק מסקנות מחישת הטעם של המבוגרים על חוש הטעם בילדים. לילדים העדפה גבוהה לטעמים מתוק וחמוץ לעומת המבוגרים, אבל לאחר גיל חמש ההבדלים מיטשטשים.. חוש הטעם עלול לעבור שינויים שונים: איבוד הטעם, ירידה בחישת הטעם ועיוות בחוש הטעם שמשמעו תרגום מוטעה של תחושה מסוימת לתחושה אחרת.

כיצד עלולים השינויים בחוש הטעם להשפיע על צריכת המזון?

חומרים שונים שבמזון מגרים את חוש הטעם, הגירויים מועברים למערכת העצבים המרכזית ומשם עוברות פקודות המכינות את מערכת העיכול לטיפול במזון. הפה מפריש רוק, הקיבה מפרישה חומצה והלבלב מפריש אנזימים לפירוק המזון. הגירויים הכימיים המופעלים על ידי המזון המגיע לפה גורמים לבחירת המזון. הבחירה מושפעת מצורך הגוף למרכיבים שונים, כגון פחמימות, חלבונים ועוד. העדפת המזון היא תהליך נלמד גם בהתייחסות לחוש הטעם. נפח הארוחה והכמות הנאכלת תלויים במנגנוני הרעב והשובע שגם הם תלויים בחוש הטעם. כך למשל שינוי של הרכב חומצות האמינו במזון גורם לשינוי בתיאבון ובהנאה מהאוכל. השינויים נגרמים הן בעקבות איבוד חוש הטעם והריח והן בעקבות עיוות בתחושה.

הידע הקיים בדבר הקשר בין פיגור בגדילה לחוש הטעם

במחקר שערכנו בילדים בני 9 עד 12 שחל בהם פיגור בגדילה, בדקנו את הקשר שבין פיגור בגדילה לריכוז האבץ (אחד מיסודות הקורט החיוניים במזון). תכולת האבץ בשיער מהווה אבן בוחן יעילה להגדרת מצב מחסור אבץ בגוף בילדים אלה נמצא כי ככל שנמוך ריכוז האבץ בשיער כן לקה חוש הטעם. גם מחסורים אחרים, כגון מחסור בברזל וביסודות אחרים, עלולים לפגוע בחוש הטעם. לחלק מילדים אלה העדפות טעם אופייניות המחייבות מחקר מעמיק.

השינוי בתחושת הטעם ודיכוי התאבון מקרום בים השאר במצב הטרום לידתי כתוצאה ממחסור בצרכיבים שהעובר קיבל מהאם בהריון. בדומה לירידה ברגישות הקולטנים לפעולת ההורמונים בעובר המביאה לתנגודת לאינסולין ולגורם גדילה-1, מנגנון אחר גורם לפגיעה בפעולת תאי חוש הטעם.

שימוש רפואי בהורמון הגדילה

הורמון הגדילה נעודד את סינתזת החלבונים, מגביר את מאסת השריר והוא בעל השפעות מעודדות גדילה. ההורמון מפרק שומן (ליפוליטי) ומטה את חילוף החומרים ליצירת סוכרים. השימוש הנרחב ביותר בהורמון הגדילה מופנה לטיפול בילדים בעלי הפרעות גדילה שמקורן מחסור בהורמון הגדילה. בניסויי מעבדה נמצא כי חשיפה לתאי שומן, מעל לשעה, להורמון הגדילה, מגבירה את פירוק רקמת השומן ומעלה את ריכוזי חומצות השומן החופשיות והגליצרול בדם. בנוסף, הורמון הגדילה מעודד את בניית העצם ומעלה את ריכוז הזרחן בדם באמצעות הגברת הספיגה החוזרת של הזרחן בכליה. לריכוז נאות של זרחן חשיבות דומה לזאת של הסידן לבנייה תקינה של העצם. הורמון הגדילה גורם לשמירת ריכוזים תוך תאיים תקינים של המינרלים העיקריים כמו אשלגן, מגנזיום וזרחן. טיפול בהורמון גדילה באנשים (בייחוד במבוגרים)גורם לצבירת נתרן בגוף, ירידה בהפרשת נתרן בשתן, וכתוצאה מכך לעלייה בנפח נוזלי הגוף עד כדי מצב של יתר לחץ דם ובצקות. בילדים התופעה בעלת משמעות מועטה, קצרה וחולפת. הצטברות הנוזלים מתרחשת בעיקר בשבועות הראשונים לאחר תחילת הטיפול בהורמון הגדילה וחולפת מעצמה.

ייצור הורמון הגדילה והפרשתו לדם

הורמון הגדילה מיוצר בבלוטת יותרת המוח. יצירתו מופעלת על ידי ההורמון GHEH (growth-hormone releasing hormone) ומעוכבת על ידי ההורמון סומטוסטטין. שני הורמונים אלו מיוצרים בהיפותלמוס. ההורמון גרלין, המופרש בקיבה, מעודד את הפרשת הורמון הגדילה ומעודד תיאבון.

ריכוז הורמון הגדילה בדם אינו קבוע. בגיל צעיר מופרש ההורמון בפעימות (פולסים) במהלך שנת הלילה. בהמשך ובהתבגרות מופיעים שיאי הפרשה גם ביום. בהתבגרות מתעצם מאוד גובה השיאים ובזקנה יורדת ההפרשה לרמה נמוכה ביותר. בגלל ההפרשה הטבעית המוגברת של הורמון הגדילה בשינה נהוג לחקות את דגם ההפרשה הטבעי ולתת את הטיפול בהורמון הגדילה לפני השינה. כיוון שבין שיאי הפרשת הורמון הגדילה ההפרשה נמוכה מאוד, אין תועלת בבדיקה בודדת של הורמון הגדילה כיוון שערך נמוך מאוד יכול להיות מקרי ואינו מעיד בהכרח על מחסור בהורמון הגדילה. מאחר שמדידה כל שעות היממה אינה ישימה, קובעים את מצב הורמון הגדילה על ידי מדידת ריכוז ההורמון 2 עד 3 שעות לאחר נתינת תרופה המגרה את הפרשת ההורמון.

תגובת הטיפול בהורמון הגדילה במצבים שונים

במחקר שבוצע בשנת 1992 במחלקתי, נמצא כי ככל שגדול ריכוז הורמון הגדילה בדם לפני הטיפול, כן קטנה התוספת לקצב הגדילה בהשפעת הטיפול בהורמון הגדילה. ככל שאיטי קצב הגדילה לפני הטיפול כן גדולה התוספת לקצב הגדילה בהשפעת הטיפול; וככל שגדול מינון הורמון הגדילה כן מואצת תגובת הגדילה. ילדים שנולדו קטנים לגיל ההריון מגיבים בעוצמה נמוכה להורמון הגדילה מאשר ילדים שנולדו במועד וזאת כתוצאה "מהתכנות הטרום לידתי" שגרם לתנגודת לפעולת ההורמון. התגובה לטיפול בהורמון הגדילה נחלשת מדי שנה עד אשר נעלמת השפעת הטיפול. בילדים שאינם לוקים במחסור בהורמון הגדילה ובילדים שנולדו קטנים לגיל ההריון, יורדת התגובה להורמון הגדילה בקצב נמרץ מאשר בילדים בעלי ריכוז נמוך של הורמון הגדילה.

גירוי יתר של מערכות הורמונליות עלול לגרום לנזקים וסיכונים. לדוגמה, ריכוז גבוה של גורם גדילה-1 בגיל צעיר כרוך בעליה בשכיחות סרטן שד וסרטן הערמונית בגיל מבוגר. לכן, בעת מתן הורמון הגדילה נדרשת בקרה של ריכוז גורם גדילה-1 כדי לשמור את ריכוזו בתחום התקני. מסקנה יישומית: התגובה לטיפול בהורמון הגדילה שונה בילדים שונים, נחלשת במהלך חודשי הטיפול ומחייבת בקרה מדוקדקת במהלך הטיפול.

דרך הטיפול בילדים בעלי קצב גדילה קטן

בשנת 1986 הקמנו צוות רב מקצועי ללימוד בעיית העיכוב בגדילה ולטיפול במעוכבי גדילה. בצוות אנדוקרינולוג, תזונאים, מומחים בהתפתחות הילד ומומחים במחלות היילוד. לאור תצפיות בכ-1500 תינוקות בעלי משקל לידה שונה ומשך הריון שונה, מהם יונקים ומהם לא יונקים, נלמד דגם הגדילה ומכלול הבעיות הקשורות לגדילתם. שינויים בתזונה מסוגלים להביא להאצה ניכרת בגדילה בחלק מהילדים, עד שאין כלל צורך בטיפול בהורמון הגדילה. שכיחות המחסור בהורמון הגדילה בילדים שנולדו קטנים גדולה משל האוכלוסייה הרגילה. אבחון מצבם של ילדים אלה כולל את יכולת הפרשת הורמון הגדילה והפעלת טיפול תזונתי הקודם לטיפול בהורמון הגדילה. לימוד מקיף של המערכות השונות הכרוכות בעיכוב גדילה, תורשה, תזונה לקויה, הפרעות בהריון, תחלואה ותיאבון מאפשר הוריית הטיפול הרפואי הנאות להשגת תוצאות מיטביות בגדילה ובריאות המטופל.

לוח מונחים

פג הסיבה הרווחת ביותר ללידת תינוק קטן מידות היא לידה מוקדמת, לפני השבוע ה-37 להריון. בהעדר סיבה נוספת, פג קטן מתינוק בשל בגלל משך הריון קצר.

משקל לידה קטן לגיל משך ההריון תינוק הנולד במשקל נמוך מהצפוי או באורך קצר מהצפוי. תינוק שנולד במשקל 2 קילוגרם הנולד לאחר 32 שבועות הריון משקלו תקין, ואם נולד בתום 9 חודשי הריון הוא קטן למשך ההריון. סיווג זה חיוני, שכן לכל אחת משתי הקבוצות בעיות המיוחדות לה ומחייבת הערכות טיפולית שונה.

הגבלה-הפרעה בגדילה תוך רחמית האטה פתאומית של קצב הגדילה בחיים העובריים. צפוי שעובר יעלה במשקל ובאורך בקצב מתאים. עובר קטן מלכתחילה ומתקדם בקצב צפוי ועקבי, יוולד בדרך כלל ללא בעיה מיוחדת.
הריון המוגדר כהגבלה או הפרעה בגדילה תוך רחמית, כאשר משקל העובר או אורכו מתפתחים בקצב איטי. רק שליש מהילדים שנולדו קטנים לגיל ההריון ניתן להגדירם כלוקים בהגבלה-הפרעה בגדילה תוך רחמית.

אחוזון 3 של גובה קו המחבר את גובה הילד כתלות בגיל. 3% מהפרטים יהיו מתחת אחוזון 3 ו-97% מעליו. אחוזון 50 מגדיר את הערך בו מחצית מהילדים בעלי גובה נמוך מהערך המתואר בקו ומחצית בגובה גבוה מהערך המתואר בקו (ערכים אלו זהים לממוצע הגבוה של אוכלוסיות כל גיל וגיל). אחוזון 3 מוגדר כגבול שמתחתיו הקומה נמוכה. בהקבלה, אחוזון 3 מוגדר כגבול שמתחתיו הקומה נמוכה. בהקבלה, אחוזון 97 מגדיר את התחום אשר 3% מהפרטים יהיו מעליו ו-97% מהפרטים מתחתיו.
במקביל לאחוזוני הגובה, מתוארים אחוזוני המשקל. בגלל התפלגות לא סימטרית של המשקל, אחוזון 50 קרוב ולא זהה לממוצע המשקל של אוכלוסית כל גיל וגיל.

הפרעה, פיגור בגדילה מצב המבטא ירידה בקצב הגדילה מתחת לערך התקני של הגיל והמגדר. כאשר קצב הגדילה קטן מהמצופה, גובהו של הילד ילך ויורע יחסית לקו הגדילה המקורי שלו. בילדים כאלה יש צורך לחפש סיבה להפרעה בגדילה. כאשר קצב הגדילה תקין, הילד ישמור על קו גדילה המקביל לאחוזון 3. בילד הגדל באופן המקביל לאחד מקווי הגדילה אין צורך בברור מעבדתי, כיוון שכל מנגנוני הגדילה פועלים באופן תקין ולכן קצב הגדילה תקין ועקבי. בילד שקצב גדילתו איטי מהערך התקני לגילו, יש לברר בראש ובראשונה אם אינו סובל ממחלה כללית סמויה או האם קיימת סיבה אחרת הגורמת לגדילה האיטית.

גדילה מתקנת (catch up growth) עליה בקצב הגדילה לאחר שנעלם הגורם המפריע לגדילה. קצב הגדילה זה הוא מעל לגדילה התקנית המקובלת לגיל ולמגדר. גדילה מתקנת נמשכת עד אשר הילד מגיע לאחוזון המקורי של עקומת הגדילה. כדי שתינוק שנולד קטן יגיע לגובה בתחום התקני, צריכה להתרחש גדילה מתקנת.

יותרת המוח בלוטה קטנה יחידאית (לא זוגית), ממוקמת מתחת להיפותלמוס ומחוברת אליו בגזע קצר ומייצרת חלבונים הורמוניים. האונה הקדמית בעלת תפקודים שונים משל האחורית.

פקעיות הטעם מבנים קטנים הפזורים בלשון, בחיך ובלוע.

שליה איבר משותף לאם ולעובר, אתר ההעברה של חמצן, רכיבי מזון ותוצרי ההפרשה של העובר. השליה מייצרת הורמונים סטרואידיים וחלבוניים.

חילוף חומרים במנוחה (resting metabolic rate – RMR) כלל ייצור החום (או הפעילות המטבולית הכללית של הגוף שתוצאתה שחרור חום) במצב של מנוחה, שלא אחר מאמץ, במצב עירני, לאחר שנת לילה וללא אכילה בלילה ובטמפרטורת נוחות חיצונית.

קולטן (receptor) חלבון הטבוע בקרומית התא או קרומי התא ונקשר באורח ייחודי להורמונים ולתרכובות אחרות ומפעיל את תגובת התא במערכות תגובה ייחודיות. לקולטן ולתרכובות המפעילה את הקולטן אתרי הכרות הדדיים שההתאמה ביניהם מקטינה בשיעור רב ביותר את האפשרות שתרכובת זרה תפעיל את הקולטן. פגם גנטי במעקובת חומצות האמינו במבנה החלבוני של הקולטן משנה את מבנה הקולטן. שינוי המבנה מקטין, או שמקטין במידה רבה, את ההכרות שבין הקולטן לתרכובת המפעילה וכך נוצרת תנגודת למפעיל הקולטן. לדוגמה תנגודת להורמון הגדילה או תנגודת לאינסולין.

הורמון הגדילה (somatotropin או growth hormone) הורמון חלבוני בעל מעקבת בת 191 חומצות אמינו. נוצר באונה הקדמית של יותרת המוח. הורמון הגדילה מעודד ייצור חלבון בונה רקמות (אנבולי) ומגדיל את מאסת השריר, בעל השפעות מעודדות גדילה, מפרק שומן (ליפוליטי) וגורם להטיית חילוף החומרים ליצירת סוכרים תחת שומן. השימוש הפרמקולוגי הנרחב ביותר בהורמון – טיפול בילדים בעלי הפרעת גדילה כתוצאה מחוסר בייצור (סינתזת) ההורמון. חשיפה ממושכת של תאי שומן (מעבר לשעה אחת) להורמון, גורמת לעידוד פירוק השומן ולעליה בריכוז חומצות שומן חופשיות וגליצרול בדם. פעולתו נוגדת את פעילות האינסולין המקטין את ריכוז הסוכר בדם. ההורמון משפיע לחיוב על בניית עצם ומגביר את אצירת המינרלים העיקריים (אשלגן, מגנזיום וזרחן) בתאים. ההורמון מעלה ריכוז זרחן בנסיוב בדרך השפעה ישירה על הכליה להגברת הספיגה החוזרת של הזרחן. טיפול בהורמון באנשים, ובמיוחד במבוגרים, מגביר את שמירת הנתרן בגוף, מקטין את הפשרת הנתרן בשתן ובדרך זאת נגרמת עליה בנפח נוזלי הגוף עד כדי עליית יתר בלחץ הדם במבוגרים ובצקות בילדים.
תופעה זו קטנה, קצרה וחולפת. הצטברות הנוזלים מתרחשת בעיקר בשבועות הראשונים לאחר תחילת הטיפול.

GHRH
(somatotopin releasing hormone או growth hormone-releasing hormone)
הורמון חלבוני המיוצר על ידי ההיפותלמוס (חלק מהמוח) ומעודד ייצור הורמון הגדילה.

סומטוסטטין הורמון חלבוני המיוצר על ידי ההיפותלמוס וגם על ידי רקמות אחרות. מעכב את ייצור הורמון הגדילה וכן מפקח על פעילויות הכליה, הלבלב ומערכת העיכול. קולטנים להורמון פזורים באורח נרחב בכל הרקמות. פועל גם כשליח עצבי (נוירוטרנסמיטר).

אינסולין הורמון חלבוני, מופרש על ידי תאי ביתא בלבלב. משפיע על מטבוליזם הגלוקוז וגם שומן וחלבון. משמש כתרופה של חולי סוכרת.

גורם גדילה-1 (insulim-like growth factor – IGF-1) הורמון חלבוני המופרש על ידי הכבד ונישא בדם. בעל פעילות מעודדת גדילה, בדומה להורמון הגדילה. פעילותו תלויה בפעילות הורמון הגדילה.

לקטוגן הורמון חלבוני, מיוצר בשיליה בכמות גדולה (1 גרם ליום בסוף ההריון). בעל פעילות דומה לשל הורמון הגדילה וכן בעל פעילויות הורמונליות נוספות. פעולתו נוגדת את פעולת האינסולין.

לפטין הורמון חלבוני המופרש מתאי שומן לבנים וכרוך בבקרת צריכת המזון וייצור החום הכללי וכן בהשפעה על מאגרי השומן בגוף.

גרלין (הורמון הרעב ghrelin) הורמון חלבוני, בעל פעולה הדומה לשל GHRH ומעודד התיאבון. מופרש בעיקרו על ידי רירית הקיבה. מיוצר גם ברקמות אחרות ופועל גם כתווכן תוך תאי. בעל פעילות חשובה בבקרת ייצור החום.

לקריאה נוספת

1. Lucas A.Programming by early nutrition in man. In: Bock OR, Whelan J eds. The childhood environment and adult disease. Chichester: John Wiley and Sona 1991;38-55.
2. Barker DJP. Mothers, babies in health un later life.
Edinburgh: Harcourt Brace & Co 1999.
3. Zadik Z. Maternal nutrition, fetal weight, body composition and disease  in later life. J Endocrinol Invest 2003;26:941-5.
4. Zadik Z. 2004 Small for gestational age: Towards 2004.J Endocrinol Invest. 2003;26:1143-50.

 



אל האסופה תזונה ואנרגיה3

ביבליוגרפיה:
כותר: תכנות תזונתי של המערכת ההורמונלית : השפעת התזונה מהעובר למבוגר
מחבר: צדיק, צבי (פרופ')
תאריך: אוקטובר 2004 , גליון 74
שם כתב העת: גליליאו : כתב עת למדע ומחשבה
הוצאה לאור: SBC לבית מוטו תקשורת ולאתר IFEEL
הערות לפריט זה: 1. פרופ' צבי צדיק, מנהל יחידה אנדוקרינית לילדים ומתבגרים, מרכז רפואי קפלן ובית הספר לתזונה של האוניברסיטה העברית, רחובות.
הספרייה הוירטואלית מטח - המרכז לטכנולוגיה חינוכית