עמוד הבית > מדעים > רפואה וקידום הבריאות > תזונהעמוד הבית > מדעים > ביולוגיה > גוף האדם > מערכת העיכול ותזונה
גליליאו : כתב עת למדע ומחשבה


תקציר
על תוספות של ויטמינים ויסודות קורט העשויות לשפר את איכות חיינו ולהאריך תוחלתם. סקירה על ההשלכות של צריכת המולטיויטמינים, צריכה מספקת וגם צריכה עודפת עלולה ליצור נזקים רבים.



מולטיויטמינים (חלק א')
מחברים: ד"ר יוסף דרור; ד"ר פליציה שטרן


תוספת מיטבית של ויטמינים ויסודות קורט עשויה לשפר את איכות חיינו ולהאריך תוחלתם. צריכה מספקת וגם צריכה עודפת –נזקיה רבים.

ביובל האחרון חלה עלייה של 2.5 שנים לערך לעשור בתוחלת החיים של האוכלוסיה בארץ, בדומה לזו שחלה בארצות המתועשות האחרות. בצד עלייה זאת, הנובעת בעיקרה מהירידה בתמותה בגיל הרך, קיימת גם עלייה בתוחלת החיים של זקנים, המשפיעה על ההרכב הדמוגרפי של כלל האוכלוסיה ומוגדרת כתוחלת החיים בגיל 65. בהתאם לשינוי תוחלת החיים בארבעים השנים האחרונות בכמה מדינות (אוסטרליה, ארצות הברית, בריטניה, צרפת וקנדה), אשר תוחלת בהן דומה לתוחלת החיים של היהודים בישראל (באוכלוסיה הערבית בישראל, המצב הדמוגרפי שונה), חלה עלייה של שנה לעשור (במדויק 1.03 שנים) בתוחלת החיים בגיל 65. אם לא תחול פריצת דרך בטיפול בממאירות ובטרשת העורקים, או אם לחלופין לא יחולו שנויים מפליגים בשיעור התמותה בגלל החרפת תחלואת המחלות העידניות (כרוניות), סביר שקצב העלייה בתוחלת החיים יתמיד. כך צפויות באוכלוסיה היהודית, בשנת 2030, 21 שנות תוחלת חיים מגיל 65. שיעור הזקנים (גילאי 65 ומעלה), יהיה מעל 15% והזקנים מאוד (גילאי 85 ומעלה), 35 בקרוב מכלל האוכלוסיה.

באוכלוסיה הזקנה, שיעור הנכות הגבוה (כ-15% נכים שאינם מסוגלים לשרת את עצמם) מהווה בעיה חברתית וכלכלית. כיום, נצפות שלוש נכות בממוצע לפרט, שיעור שנותר יציב בשנים האחרונות.

ללא פעילות נמרצת של מערכות בריאות הציבור, יגדל ויעלה מספר שנות הנכות ותגדל הקצאת המשאבים לטיפול בזקנים. שנות הנכות מטילות מעמסה אדירה, אולי הכבדה מכולן על הפרט, המשפחה, הקהילה, החברה, מוסדות הבריאות וכלל המערכת הכלכלית. אם נדע לצמצם ולו במעט את שנות הנכות, תהיה בכך הקלה לא תשוער על החברה והפרט. צמצום שנות הנכות מהווה משימה בת השג ליוזמות ציבוריות וממשלתיות.

לתזונה תפקיד נכבד במניעת מחלות חריפות (acute) ועיכובן של מחלות עידניות. בכל גיל וגיל חייבת תזונת האדם להיות מאוזנת ומגוונת. בגיל הזקנה, בשל הירידה בפעילות הפיזיולוגית בכל מערכות הגוף, חייבת תזונת האדם לתאום ביתר שאת את הדרישות הפיזיולוגיות, כדי להקטין את פגיעותו למחלות העלולות לדרדר את תפקודו עד למצב של נכות. שיעור המשאבים המוקצה לקידום תזונה מיטבית מועט ביחס לכלל ההוצאה לבריאות, הן בארץ והן בארצות המתועשות האחרות. בכוחה של תזונה מאוזנת לעכב הופעתן של המחלות העידניות השכיחות בזקנה.

האם קיים לאשורו צורך בתוספת רכיבי קורט לאוכלוסיה?

התשובה טמונה בניצוח סקרי תזונה וידע מפורט על צריכת כל רכיב קורט בפלחי האוכלוסיה השונים. לאוכלוסיות השונות במדינות השונות דרישות דומות לקצובות תזונתיות (בהתאם לגיל, מגדר ומצבי הריון והנקה), שכן התהליכים המטבוליים אחידים בכל בני אנוש. בין הפרטים השונים, באוכלוסיות גיל ומגדר מסוימת, קיימת התפלגות רגילה של דרישות תזונתיות הנובעת מההבדלים במשקל, בפעילות גופנית וביעילות המטבולית, והתפלגות זו דומה באוכלוסיות המדינות השונות. אבל, בגלל ההבדלים בצריכת המזון (טבלה 1), התוספת הדרושה של רכיבי הקורט במדינות השונות ובפלחי האוכלוסיה השונים אינה אחידה.

טבלה 1: צריכת מוצרי מזון נבחרים, בשנת 2002, במדינות האיחוד האירופי הוותיקות לנפש

.

צריכה מזערית

צריכה מרבית

צריכה ממוצעת של
כל המדינות

.

המדינה

ק"ג לשנה

המדינה

ק"ג לשנה

ק"ג לשנה

תפוחי אדמה

איטליה

43

אירלנד

137

80

ירקות

שוודיה

59

יון

327

149

יין

פינלנד

6

צרפת

52

27

בשר

פינלנד

69

ספרד

130

95

חמאה

ספרד

1.2

גרמניה

6.5

4

חלב

יון

70

פינלנד

190

113

בכל המדינות הנזכרות בטבלה 1, הצריכה הממוצעת של מוצרי המזון (פרט ליין) כמעט כפולה מהצריכה המזערית (במדינה בה הצריכה נמוכה מכולן), והצריכה המרבית (במדינה בה הצריכה גבוהה מכולן) כמעט כפולה מהצריכה הממוצעת. לאור השוני הגדול בין המדינות השונות בצריכת פריטי המזון השונים, דרוש סקר תזונתי מקיף בכל אחת מהמדינות ובכל אחד מפלחי האוכלוסיה, כדי לקבוע את כמות תוספת רכיבי הקורט שמן הראוי להמליץ לכל פלח אוכלוסיה בכל מדינה ומדינה.

מצב צריכת רכיבי הקורט בזקנים בארץ ובארצות אחרות

פגיעות הזקנים למחלות שונות גדולה משל כלל האוכלוסיה. כך למשל, במגפת השפעת ממלאים הזקנים ראשונים את בתי החולים. בדומה, מועדת אוכלוסיית הזקנים גם לצריכה בלתי מספקת של רכיבי הקורט. מחסור חמור ברכיב קורט כלשהו נדיר ביותר בארץ ובמדינות מתועשות אחרות, אבל המחסורים התת-קליניים שכיחים במיוחד בזקנים. המחסור הקליני מקורו לרוב בפגם מטבולי או במחלות דרכי העיכול, ואזי הטיפול הפרטני בדומה לכל טיפול רפואי אחר (שאינו מעניינו של מאמר זה), ואינו שייך לתזונת כלל הציבור. גם בטיפול הריפויי הפרטני על די רכיב קורט במינון גדול, דרושה תוספת מאוזנת של כל רכיבי הקורט האחרים, כדי למנוע הפרת האיזון המטבולי (על כך בחלק ב').

לפני מספר שנים בצענו הערכה תזונתית ל-50 זקנים, דיירי בית אבות מבוסס, שנהנו ממגוון תזונתי עשיר. רכיבי הקורט חושבו ביחס לצריכת האנרגיה, משום שזאת דרך מדויקת להשוואה בין מחקרים שונים מאשר השוואת כמויות הצריכה היומית. צריכת הרכיבים חושבה ביחס להמלצת ה- RDA ובהתאם לצריכת האנרגיה הממוצעת בקרב האמריקנים. לאור התפלגות הצריכה, המצב התזונתי של כמה מרכיבי הקורט בחלק גדול מהאוכלוסיה לקוי או לקוי ביותר. ככל שגבוה שיעור האוכלוסיה מצדו השמאלי של הקו השחור בהתפלגות הצריכה של כל אחד מרכיבי הקורט, כן ירוד מצב הצריכה. הממצא מפתיע, משום שניתן לצפות שצריכת רכיבי הקורט על ידי דיירי בית אבות מבוסס תהיה מספקת. לכן, בחנו גם את צריכת רכיבי הקורט בזקנים במדינות המתועשות השונות. אספנו 38 פרסומי מחקר, אשר כללו בנוסף לנתוני רכיבי הקורט גם את צריכת האנרגיה. כמה מהפרסומים היוו סקירות, אשר כל אחת מהן הקיפה מספר מחקרים, וכך מספר המחקרים שהערכנו עלה על 50, ביותר מאשר 25 מדינות מתועשות (טבלה 2).

טבלה 2: שיעורי הנבדקים (מבין 50 הנבדקים במחקרנו) והמחקרים (מבין 38 מחקרים) בהם נצפתה צריכה לקויה של רכיבי הקורט

.

שיעור המחקרים,
מבין כלל המחקרים,
בהם הצריכה
הממוצעת נמוכה
מהקצובה המומלצת

שיעור הנבדקים במחקרנו
אשר צרכו פחות משני
שלישים של הקצובה
המומלצת

.

%

ויטמין D

100 100

ויטמין E

100 100
חומצה פולית 93 86
נחושת 60 72
אבץ 100 22
תיאמין (B1) 61 26
ויטמין B6 85 6
ויטמין A 34 8
ויטמין C 41 2
מנגן * 48
ריבופלבין (B2) 20 0
ניאצין 18 0
ברזל 7 0
חומצה פנטותנית * 0
ביוטין * 0
ויטמין B12 0 0

* אין נתונים

הנתונים המעובדים, כפי שהוצגו באותם הפרסומים, לא כללו את התפלגות צריכת רכיבי הקורט של הפרטים השונים, ולכן לא ניתן להגדיר לפיהם את שיעור האוכלוסיה הלוקה בצריכה בלתי מספקת. אבל, כאשר קיימת התפלגות רגילה של צריכת רכיבי הקורט באוכלוסיה והצריכה הממוצעת נמוכה מהקצובה המומלצת, לוקה בהכרח חלק מהאוכלוסיה בצריכה בלתי מספקת. נתוני ויטמין K וכמה יסודות קורט (פלואור, יוד, סלניום, מוליבדן וכרום) לא הוצגו כי חסר בסיס המידע של תכולותיהם במזונות השונים.

לאור הנתונים שנלקטו מהמחקרים שנערכו במדינות השונות, צריכת ויטמין D, ויטמין E, חומצה פולית, נחושת ואבץ בחלק משמעותי של האולכוסיות לקויה ביותר. צריכת רכיבים אחרים עלולה גם היא להיות לקויה בחלקים נכבדים של האוכלוסיות.

מכאן כמה מסקנות:

(*) הקף המחקר והמידע על מצב צריכת רכיבי הקורט באוכלוסיות הזקנים, הן בארץ והן במדינות רבות, מצומצם ביותר ביחס לחומרת הבעיה ולחשיבותה, ואינו מאפשר איתור נאות של צריכה בלתי מספקת של רכיבי הקורט.

(*) צריכת ויטמין E, ויטמין D וחומצה פולית באוכלוסיית מחקרנו לקויה ביותר. לפחות רכיב קורט אחד נצרך על ידי רוב הנבדקים בכמות בלתי מספקת וממצאים אלה דומים לממצאי המחקרים שנערכו ברחבי תבל.

(*) תזונת הזקנים במוסדות פחות מבוססים וזו של חלק מהזקנים החיים בקהילה, כנראה שלקויה מזאת המתוארת.

(*) על מנת לעמוד בדרישות התזונתיות, נראה שיש צורך בתוספת "מולטיוטמינים" למרבית הזקנים.

התפלגות צריכת רכיבי הקורט באוכלוסיה הנבדקת, 50 גברים ונשים. הקווים השחורים האנכיים מציינים את הקצובה המומלצת שחושבה בהתאם לצריכת האנרגיה הממוצעת. ככל שגבוה שיעור האוכלוסיה מצדו השמאלי של הקו השחור, כן ירוד מצב הצריכה. ערכי הצריכה מובאים במ"ג למגהקלוריה.

 

תרכובות המוגדרות ויטמינים

ההגדרה הקלאסית של ויטמין: תרכובת אורגנית הדרושה בכמות קטנה לפעילות הביולוגית התקינה. שאין האדם (או בעל חיים מסוים) מסוגל לסנתז וממילא חייב לצרוך במזון. ההגדרה אינה מדויקת, שכן ויטמין A, ויטמין D וניאצין נוצרים בגוף האדם מקודמנים לוויטמינים. בנוסף, כמה ויטמינים נוצרים כרגיל על ידי חיידקי המעי, אלא שייצור זה תלוי בהרכב המזון, המהווה מצב לפעולת החיידקים. הרכבי מזון שונים עלולים למזער את ייצור הוויטמינים, ולכן לא ניתן להסתמך על הייצור במעי כמקור הספקה יציב לאותם הוויטמינים. מקור הוויטמינים הטבעי לאדם, אם כן, ברובו בתרכובות צמחיות ובחלקו הקטן בחיידקי המעי (ראו "סיבים תזונתיים", גליליאו 68). במהלך האבולוציה, בתחילת דרכם של בעלי החיים עלי אדמות, איבדו מרביתם את כושרם לייצר ויטמינים ומאז נאלצים לקבלם מהצמחים. איבוד תכונת ייצור הוויטמינים הביא מסתמא יתרון מטבולי גדול לבעלי החיים בדרך התפתחותם, שאם לא כן מה טעם "ראתה" האבולוציה לוותר על תכונה כה חשובה המאפשרת הישרדות בעת מחסור. לצמחים ולחיידקים מנגנונים ביוכימיים המייצרים את הוויטמינים לצרכיהם, ואין הם אלטרואיסטים בעבור בעלי החיים.

אין לויטמינים מכנה משותף לבד מההגדרה האמורה, ואינם קבוצת תרכובות בעלת דמיון כימי. הן דרכי הייצור והן הפעילויות הביוכימיות בגוף נבדלים בין הוויטמינים השונים. עד שנת 1948 זוהו 13 תרכובות ויטמינים לאדם, ומני אז לא זוהה כל ויטמין נוסף. עבור בעלי חיים שונים, שונה מספר הוויטמינים. כך בהרבה מבעלי החיים מסונתז ויטמין C בכמות גדולה, ולכן אינו ויטמין לדידם (כמו למשל כל חיות המשק וגם עכבר וחולדה). קיימות תרכובות שאינן ויטמינים לאדם, אבל מהוות ויטמינים לבעלי חיים אחרים, כמו האינוזיטול לגבי כמה חרקים. הגדרת תרכובת כויטמין מתייחסת תמיד לבעל חיים מסוים. להגדרה זאת חשיבות מעשית רבה, שכן משווקי תוספי התזונה מציעים תרכובות שונות "לשיפור התפקודים הפיזיולוגיים" ומגדירים אותן כויטמינים, למרות שכלל אינן כאלה לאדם ובחלק מהמקרים צריכתן עלולה להזיק.

עם זיהוים, בתחילת המאה העשרים, סווגו הוויטמינים לפי מסיסותם למסיסי שומן ומסיסי מים. אין תכונה ביוכימית המאחדת את פעילות מסיסי השומן לעומת מסיסי המים וכל אחד מהוויטמינים פועל במנגנון שונה או במספר מנגנונים. ככל שצריכת מסיסי השומן תלווה בצריכת שומן כן תוטב ספיגתם. הוויטמינים פועלים במספר רב של מנגנונים ביוכימיים והידוע שבהם פעילותם כקופקטורים בחלק מהאנזימים. הוויטמין מפעיל את האתר האקטיבי באנזים (המקטלז את הפעילות הביוכימית). מרבית האנזימים אינם מופעלים על ידי ויטמינים ויסודות קורט. אבל, ללא פעילות הוויטמין או יסוד הקורט, יהיה האנזים המופעל על ידו חסר תפקוד. לכמה מהוויטמינים מספר נגזרות, המכונות ויטמרים, אשר פעילותן דומה. ויטמרים שונים של ויטמין B6, למשל, פועלים ביותר מ-100 אנזימים שונים. גם מרבית יסודות הקורט פועלים כקופקטורים וביחד עם הוויטמינים מפעילים מעל 600 אנזימים שונים ?(בהתאם לרשומת האנזימים במאגר Swiss-Prot), ואולי מספר גדול בהרבה. רבות מהפעילויות מתקיימות על ידי תולדות (נגזרות) הוויטמין. כך למשל, כמה ויטמינים פועלים רק בתוספת קבוצה זרחנית. רכיבי הקורט פועלים ביחד בנתיבים ובמעגלים המטבוליים, כאשר כל רכיב קורט או תולדתו, מפעיל את אחד האנזימים בנתיב. מחסור או עודף באחד מרכיבי הקורט משפיע על פעילות כל הנתיב המטבולי.

הוויטמינים דרושים לאדם במשרעת רחבה. ויטמין C דרוש לאדם בכמות יומית הקטנה מ-100 מ"ג וויטמין B12, פחות מ-3 ק"ג (יחס של 1:40,000 לערך). קיימים גם "ויטמינים מותנים" אשר הגוף מסוגל לייצר, אולם בתנאים מסוימים (כמו גדילה נמרצת או מצבי עקה) הוספתם תשפר את התפקוד הפיזיולוגי. כך למשל, תוספת קואזנים Q10 לחולי לב בדרגה חמורה עשויה לשפר את מצבם לצריכתו כתוסף, לבד מכך שמרחיב כיסם של משווקים ומצר כיסם של צרכנים. הוויטמין עקה, נכלל כרכיב חיוני בגרסה האחרונה של ההמלצות התזונתיות האמריקאיות.

יסודות הקורט

רכיבי הקורט כוללים גם יסודות קורט, שצריכת כל אחד מהם חיונית לפעילות הפיזיולוגית התקינה. כל יסודות הקורט דרושים לגוף כמלחים ואין בהם תועלת בצורתם המתכתית. רוב מלחי היסודות (כגון כלוריד, זרחה או פחמה) בעלי פעילות דומה, אך ביסודות אחדים, מלחים מסוימים עדיפים לספיגה או לפעילות ביולוגית מיטבית. גם ליסודות הקורט פעילויות נוספות לתפקודם כקופקטורים. כך למשל, הפלואור חיוני במבנה העצם והשן, והסלניום פועל כנוגד לחמצון. בדומה לויטמינים, משרעת דרישות יסודות הקורט רחבה. הברזל דרוש כרגיל בכמות יומית קטנה מ-20 מ"ג (הכמות הגדולה מכל יסודות הקורט), והכרום, בכמות קטנה מ-30 מק"ג. הקובלט הכרחי לפעילות ויטמין B12 ודרוש בכמות של 0.1 מק"ג (100 ננוגרם) ליום כחלק מהוויטמין. קיים כנראה צורך נוסף בקובלט לפעילות האנזים מתיאונין אמינופפטידז. מחסור בקובלט, להבדיל ממחסור בויטמין B12, לא זוהה בבני אדם כי המזון מכיל כמות מספקת.

לבד מיסודות הקורט החיוניים (אבץ, ברזל, נחושת, מנגן, יוד, מוליבדן, קובלט, סלן, פלואור וכרום), אשר דרושה הקפדה על צריכתם, דרושים גם יסודות קורט אחרים (ארסן, בדיל, בור, ונדיום, ליתיום, ניקל וצורן), ואין צורך להקפיד על צריכתם, כי כמותם במזון הרגיל עולה על הכמות הדרושה לפעילות הביולוגית. צורן דרוש בכמות יומית של כ-20 מ"ג, כמות הקטנה בהרבה מצריכתו במזון. כמה מהם דרושים בכמות הקטנה מזאת של הכרום (30 מק"ג) וגם צריכתם בעודף עלולה להזיק. הקף המחקר לגבי חיוניותם של יסודות אלה מצומצם ובגלל המשרעת הרחבה של תכולתם במים ובמזון דרושה זהירות רבה בהכללתם בתוספי התזונה. בהזנה אנטרלית ותוך ורידית, יש צורך להקפיד על הספקת כל היסודות הללו.

מצב הידע הקיים

עד היום פורסמו מעל ל-230,000 מחקרים העוסקים או מאזכרים ויטמינים, וכל יום מתוספים 30 מחקרים ויותר. גם על יסודות הקורט פורסמו מחקרים רבים. במחקרים רבים תוארו השפעות רכיבי הקורט על המסלולים המטבוליים ועל מצב הבריאות. ההשפעות על מצב הבריאות נצפו ברובן במחקרים קצרי טווח.

למרות הקף המחקרים, על ההשפעות ארוכות הטווח של כמויות בלתי מספיקות ושל כמויות עודפות של רכיבי קורט על מצב הבריאות, חסר עדיין ידע חיוני לצורך קביעת הקצובות לרכיבי הקורט.

הקצובות התזונתיות

ההמלצות לצרכית רכיבי הקורט משפיעות במידה רבה על שוק "המולטיויטמינים" ועל הפעילויות הכלכליות של חברות הוויטמינים. כדי לקבוע המלצה חדשה לצריכת רכיב זה או אחר לא ניתן להסתמך על מחקר בודד, או אפילו על סדרת מחקרים, משום שבין השאר יצרני הוויטמינים מממנים מחקרים רבים וכך האינטרסים של החברות עלולים להשפיע על המחקר. דרושה אפוא מומחיות מיוחדת וניסיון בהערכת המחקרים השונים, כדי לקבוע את התוספת הרצויה של רכיב תזונתי. מדע התזונה קשור בדיסציפלינות שונות (מזון, ביוכימיה, פיזיולוגיה, מגוון מקצועות הרפואה, פסיכולוגיה ומדעי ההתנהגות). לכן, משימת הערכת הדרישות התזונתיות כבדה מכושרו של תזונאי בודד ודרושה עבודת צוות מקיפה, כדי להעריך את מכלול הידע האצור במחקרים הרבים.

ההמלצות לצריכת ויטמינים ויסודות הקורט משתנות מפעם לפעם. בשנת 1937 פורסמה קצובה תזונתיות ראשונה מטעם ועדת התזונה ("Nutrition Committee") של "חבר הלאומים". במהלך מלחמת העולם השנייה נבחנו בארצות הברית הדרישות התזונתיות, כדי לענות על צורכי הצבא. החל משנת 1943, מדי עשור בערך, מפרסמים מוסדות הבריאות האמריקנים גרסה חדשה של ההמלצות לצריכת רכיבי התזונה העיקריים (אנרגיה, חלבון, שומן, פחמימות ויסודות עיקריים) וגם המלצות לצריכת רכיבי הקורט. בגרסה האחרונה, שתחילת פרסומה בשנת 1997, מוגדרות קצובות תזונתיות לשני המגדרים, לקבוצות הגיל השונות, וגם קצובות להריון ולהנקה.

ההמלצות אינן מבוססות על משוואות מתמטיות, כי אין דרך להציב כאלו במצב הידע הקיים. ההמלצות לכל אחד מרכיבי התזונה עברו בחינה של ועדות עתירות מומחים ולוו בתיעוד מפורט הנסמך על מחקרים רבים. מאחר שמחקרים חדשים מתפרסמים מדי יום, אין ביטחון שההמלצות, אשר פורסמו בסדרת כרכים עבי כרס, תעמודנה תקופה ארוכה בשיני הזמן. עיתונות מדעית ענפה המגובה על ידי מומחים בתזונה ובמדעים אחרים מבטיחה ביקורת מתמשכת על ההמלצות. למרות שחלפו מספר שנים מתחילת פרסום הגרסה הנוכחית, לא הועלו עד כה כנגדה השגות משמעותיות. קיימות גם המלצות של מדינות ומוסדות אחרים, כמו של האיחוד האירופי. ההבדלים בין ההמלצות האמריקאיות לבין מוסדות אחרים מועטים בדרך כלל, ונובעים משוני בהערכות. בארץ אומצו ההמלצות האמריקאיות. לכל ההמלצות, האמריקאיות והאחרות, חיסרון גדול, שאינן מגדירות את כמות רכיבי הקורט שיש לצורך (בנוסף לאלה המצויים במזון הנצרך) בתכשירי ויטמינים ויסודות קורט ("מולטיויטמינים"). הקצובה מוגדרת "כדרישה התזונתית הכוללת של כל אחד מרכיבי התזונה לשם הפעילות הפיזיולוגית התקינה". המזון הנצרך כבר מכיל חלק מהדרישות התזונתיות ולעתים את כולן. לכן, דרושות המלצות לתוספות הנדרשות להשלמת הצריכה במזון.

מצב מחסור וצריכה בלתי מספקת (מחסור תת-קליני)

מחסור מוגדר כמצב שבו נצפים סימנים קליניים, אשר מקורם במחסור חמור בויטמין או ביסוד קורט. הצפדינה (המחסור הידוע ביותר), למשל, נגרמת עקב מחסור בויטמין C ובטויה בשטפי דם בחניכיים, באצבעות ובעיניים. המנגנון הביוכימי הגורם לתופעה מובהר לחלוטין. צריכה יומית, בין 2.5 לבין 5 מ"ג, מונעת את תופעות המחסור הקליני, וצריכה יומית של 10 מ"ג תביא לריפוי תופעות המחסור. מרבית הרופאים והתזונאים לא ראו מימיהם צפדינה, אבל מקרי צריכה בלתי מספקת בויטמין C שכיחים ביותר. בדומה, נדיר מחסור חמור בתיאמין, אך פגיעתו רעה ביותר (ראו: "תיאמין לא אמין", גליליאו 64). המחסור עלול לגרום לנכות ולמוות, והתפרסם בארץ עם שיווקו של תכשיר להזנת תינוקות, שהכיל חלבון סויה שבניקויו התעשייתי נשטף התיאמין על ידי כוהל. מקרים דומים בחומרתם, אבל לא בפרסומם, אירעו בארץ בפועלים סיניים, אשר כמעט שאינם צורכים ירקות ומוצרי חיטה. צריכת תיאמין בלתי מספקת שכיחה בפלחי אוכלוסיה, אשר תזונתם חדגונית. תופעות המחסור החמורות בכל אחד מהוויטמינים ויסודות הקורט תוארו בהרחבה החל מסוף המאה ה-19 (תאורים חלקיים הובאו גם בעת הקדומה), אבל כיום תופעות אלו נדירות במדינות המתועשות. משווקי רכיבי קורט שונים נוהגים לתאר בפרסומיהם את תופעות המחסור החמורות, כדי לקדם מכירות, שעה שתופעות אלו נדירות ביותר בקהל היעד של שיווק מוצריהם.

תקיפת הקשר הגפרתיתי בתוך מולקולת החלבון על ידי ההומציסטאין. הקשר הגרפיתי המסומן על ידי שני אטומי גפרית (בצהוב) מייצב את מולוקלת החלבון ומקנה לה את המבנה המרחבי המאפשר את פעילותה. סימון האטומים במולקולת ההומציסטאין והציסטאין: המעוינים הירוקים - פחמן; המשולשים הצהובים - חנקן; העיגולים הריקים- חמצן, השחורים - מימן והצהובים - גפרית. הקבוצה הגופריתית של הציסטאין אינה מגיעה לקשר -s-s- (שני אטומי גפרית) המייצב את מולקולת החלבון. המולקולה של ההומוציסטאין ארוכה משל הציסטאין ולכן מסוגלת לתקוף את קשר ה -s-s-

צריכה בלתי מספקת של רכיבי הקורט וטרשת העורקים

בעשור האחרון תוארו בהרחבה תופעות לוואי של צריכה בלתי מספקת (שנזקיה רבים) של שלושה ויטמינים (חומצה פולית וויטמינים B6 ו-B12). במספר מחקרים רב נמצא קשר בין הסיכון למחלות לב וכלי דם ותמותה ממחלות אלו לבין ריכוז נמוך של ויטמינים אלה בדם. בצריכה בלתי מספקת של כל אחד מהוויטמינים חלה עלייה בריכוז ההומוציסטאין בדם. ההומוציסטאין היא אחת מעשרות חומצות אלפא-אמינו שאינן מסונתזות לחלבון, בעלת קבוצה פעילה במיוחד (קבוצת גפרית ומימן) בקצה השרשרת. בריכוזים תקינים מהווה ההומוציסטאיןתרכובת חיונית בפעילות התא, אבל בריכוז גבוה, פעילותה הרסנית. ההומוציסטאין מסוגל להתחבר עם מולקולות, בעלות אטום גפרית, הטבועות במבנה החלבון. בדרך זאת פוגעים ריכוזים גבוהים של הומוציסטאין בריכוז גבוה בהרבה מהריכוז הרגיל של ההומוציסטאין. הציסטאין דומה במבנה הכימי להומוציסטאין אבל אינו תוקף את מבנה החלבון. מולקולת ההומוציסטאין ארוכה מזאת של הציסטאין, ועל כן נקשרת בקלות למבנה החלבון ומערערת את מבנהו.

לאור מספר מחקרים רב, הוערך ריכוז גבוה של הומוציסטאין בדם כגורם סיכון עצמאי ובלתי תלוי לטרשת העורקים. בעוקרי הלב הכליליים גורמת הטרשת לתמותה רבה ולהגבלת הניידות בזקנים רבים. אבל אלה כנראה כאין וכאפס לעומת נזקי המוח. לכן, מקובלת המלצת רופא לצורך שלושת הוויטמינים הנזכרים בכמות גדולה, לחולים שאובחנו בהם ריכוזים גבוהים של הומוציסטאין בדם, אלא שזאת המלצה רפואית פרטנית.

השפעת צריכה בלתי מספקת של שלושת הוויטמינים (B12, B6 וחומצה פולית) על מצב המוח

בשנים האחרונות הובהר כי הנזקים הטרשתיים הכרוכים בריכוזי הומוציסטאין גבוהים פגועים במוח. ידועה מכולן השפעת ההומוציסטאין על מחלת אלצהיימר (Alzheimer's) ועל השבץ המוחי. למרות דימויו האימתני ההופך בהינף-עין אדם בריא ושמח בחלקו לשבר כלי, פגיעת השבץ המוחי בכלל האוכלוסיה מועטה יחסית, כ-10% מהאנשים. אבל, קיימים נזקים מוחיים השכיחים בהרבה וגורמים כנראה לחלק משמעותי משנות הנכות בזקנה.

השפעת ריכוז ההומוציסטאין על שכיחות אפרוריות החומר הלבן במוח, על מדד הוויטמינים ועל מצב הקוגניטיבי

האפשרות שקיים קשר בין מצב הוויטמינים למצב המוח מהווה נושא מרתק ומציבה אתגר מיוחד בפני מדע התזונה.

בגלל חשיבות הנושא, מיעוט המחקר ופרסומו, בחרנו לתאר שני מחקרים, האחד שנערך בהשתתפותנו והשני שנערך בעיר ננט (Nantes) שבצרפת. במחקר שפרסמנו בשנת 2003 מצאנו קשר בין שלושת הוויטמינים והומוציסטאין לבין נזקים מוחיים איסכמיים רדומים (silent), כאלה שאינם מוגדרים כשבץ. הנזקים המוחיים הרדומים מסווגים לכמה קטגוריות: א. אוטמים לקונריים (Iacunar infaction), בקוטר של עד 20 מ"מ; ב. שינויים באפרוריות לאורך כלי הדם החוצים את החומר הלבן שבמוח; ג. שינויים באפרוריות כלל החומר הלבן של המוח; ד. הדלדלות רקמת המוח (atrophy brain). גם במהלך ההזדקנות הרגילה רקמת המוח מצטמקת וגדלים החדרים בין אונות המוח. לכן הערכת ההידלדלות נקבעת בהתאם לגיל הנבדק.

במחקר שערכנו (במספר נבדקים קטן, 58) בשיתוף עם המרכז הרפואי קפלן, בית החולים הדסה עין כרם והמרכז הרפואי שיבא, נמצא קשר בין מצב הנזקים במוח, שהוערך בדימות CT, לבין ריכוזי הומוציסטאין גבוהים ורכיוזים נמוכים של שלושת הוויטמינים הנזכרים בדם. הנבדקים סווגו לשלוש קבוצות: א. נבדקים בעלי מוח תקין; ב. נבדקים בעלי מוח שנצפו בו אוטמים לקונריים ונזקים אחרים של כלי הדם. ג. נבדקים בעלי מוח שנצפתה בו הדלדלות.

טבלה 3: השפעת מצב הוויטמינים בזקנים (גיל ממוצע 76) על נזקים במוח ועל הקף שוק הרגל. קבות הנבדקים סווגה בהתאם למצב המוח: מוח תקין לגיל, אוטמים לקונריים ונזקים איסכמיים, רקמת מוח מדולדלת.

.

מצב המוח

. א ב ג
.

תקין

אוטמים לקונריים ונזקים איסכמיים

הדלדלות רקמת המוח

מספר נבדקים

26 21 11

מדד משוקלל של הוויטמינים*

1.058 0.946 0.986

ריכוז הומוציסטאין בדם, מיקרומולר

13.2 18.8 15.7
מדד קוגניטיבי 186 163 148

הקף השוק, ס"מ

35.6 35.2 31.7

* ערך המשקל של ריכוזי ויטמין B6, חומצה פולית וויטמין B12 בדם.

בקבוצה א' היה מדד הוויטמינים טוב, ריכוזי הומציסטאין נמוכים ומצב קוגניטיבי טוב מאשר בשתי הקבוצות האחרות. בקבוצה ג', הקף השוק (מדד המעיד על הליכה וניידות) היה נמוך. מכאן, מצב ויטמינים לקוי כרוך בעלייה בריכוז ההומוציסטאין, בירידה קוגניטיבית ובניידות מוגבלת. הקף הנבדקים המצומצם במחקרנו מחייב ביסוס מסקנותיו, במיוחד בגלל המשמעות הכללית הרחבה של השפעה אפשרית של התזונה על מצב המוח באוכלוסייה הרחבה של הזקנים.

בד בבד עם פרסום מחקרנו ראה אור מחקר מקיף שנערך בננט ונתן תוקף למסקנותינו. במחקר בננט נבדקו מעל 1000 זקנים (נשים וגברים, גילאי 69 עד 79 מכלל אוכלוסיית העיר). נעשה דימות המוח באמצעות MRI (אשר כושר ההפרדה שלו גדול פי 5 לערך מזה של ה-CT) והוערכה אפרוריות החומר הלבן (ככל שגבוהה, גדולה הפגיעה במוח). כן נקבע מדד ויטמינים (ויטמין B12 וחומצה פולית) והמצב הקוגנטיבי (ככל שנמוך, המצב לקוי). הנבדקים סווגו ל-4 קבוצות בהתאם לריכוז ההומוציסטאין בדם (פחות מ-10 מיקרומולר, 10 עד 12, 12 עד 15, מעל 15). ככל שעלה ריכוז ההומוציסטאין, כן עלתה שכיחות האפרוריות בחומר הלבן במוח, ירד מדד הוויטמינים וירד המדד הקוגניטיבי.

ברוב אוכלוסיית הנבדקים (62%) אובחנה אפרוריות רבה של החומר הלבן. כיוון שקיים קשר בין חומרת אפרוריות החומר הלבן לבין ריכוז גבוה של הומוציסטאין בריכוז גבוה לבין מצב ויטמינים לקוי (בשני המקרים הנדונים ובמספר גדול מאוד של מחקרים אחרים) קיימת סבירות ששיפור מצב הוויטמינים ייטיב את מצב האוכלוסיה.

השינויים הרדומים ברקמת המוח אינם מטופלים בדרך כלל ואינם נושאי כותרות, למרות שמשפיעים במידה רבה על מחלת השטיון, הכוללת גם את מחלת האלצהיימר. סביר ששינויים אלה פוגעים גם בגילים צעירים מאלה שנבדקו. למען הסר ספק, המצב התזונתי אינו הגורם היחיד המשפיע על התהוות התהליכים הטרשתיים (ובכללם הנזקים המוחיים). מצב הידע הקיים אינו מאפשר למדוד את חלקו של כל גורם בהתהוות תהליכים אלה. אבל ניתן לקבוע בבטחה שהתזונה משפיעה באורח משמעותי על מצב הטרשת ועל כל הנזקים הנובעים ממנה. לאור שורת מחקרים ארוכה, אלה שאוזכרו כאן ומחקרים רבים נוספים, הוסקו הקשרים הבאים:

(*) בין נזקים רדומים במוח לבין התפתחות דמנציה וסקולרית.

(*) בין נזקים רדומים במוח לבין תפקוד קוגניטיבי ירוד.

(*) בין נזקים רדומים במוח לבין ריכוז הומוציסטאין גבוה בדם.

(*) בין טרשת העורקים, היצרות העורקים הכליליים, מחלות לב וכלי דם לבין ריכוז הומוציסטאין גבוה בדם ומצב לקוי של שלושת הוויטמינים (חומצה פולית והוויטמינים B6 ו-B12).

(*) בין מצב שלושת הוויטמינים לבין ריכוז ההומוציסטאין בדם.

(*) בין תוספת שלושת הוויטמינים למצב הוויטמינים בדן וירידה בריכוז ההומוציסטאין בדם.

בגלל האפשרות שחלק מהאוכלוסיה אינו צורך מספיק ויטמינים ולאור הקשרים שנמנו, סביר שתוספת שלושת הוויטמינים (חומצה פולית וויטמינים B12, B6) לאוכלוסיה המבוגרת תיטיב את מצבה. אבל לא רצוי להוסיף באורח גורף רק מספר רכיבי קורט מבין כל החיוניים, אלא להוסיף את כל רכיבי הקורט, כדי למנוע את הפרת האיזון המטבולי. למרות חשיבות ההשפעה של צריכת רכיבי קורט על המוח, תוחלת החיים, כושר הייצור, מספר שנות הנכות ועל איכות החיים מגיל חמישים, מועט המחקר הבודק את השפעת הוספתם. מדוע דווקא השפעת רכיבי הקורט? משום, שבניגוד לגורמים רבים אחרים, הוספתם ישימה במאמץ מזערי.

האוכלוסיה המבוגרת חשופה לצריכה בלתי מספקת של רכיבי תזונה שונים ובמיוחד של רכיבי הקורט, בגלל ירידה בפעילות המטבולית (הכרוכה בירידה בצריכת האנרגיה), ירידה בתפקוד מערכת הלעיסה, ירידה בתיאבון, צמצום הנגישות למגוון מוצרי המזון, צריכת תרופות מוגברת ודיכאון. תוספת נאותה של רכיבי הקורט בצורת "מולטיויטמינים" לאוכלוסיה המבוגרת, היא הדרך הפשוטה והזולה ביותר לשיפור מצבה התזונתי. גם צריכה תקינה של כל רכיבי הקורט במשך שנים רבות אין בכוחה לבטל לחלוטין את שלוש שנות הנכות הצפויות לכל פרט (כמוזכר בראשית המאמר), אבל יש כנראה בכוחה לעכב הופעתן ולהקטין את משך הנכות. האם יקטן משך הנכות בחודש חודשיים או אולי בכמה חודשים? כל צמצום של משך הנכות בעל משמעות אדירה לפרט, למשפחה, לחברה ולמערכת הבריאות. הנכות בזקנה משקפת את הירידה הבולטת ביעילות הפיזיולוגית אבל קודמות לה מספר שנים, בהן חלה ירידה בתפקוד הכללי שניתן אולי לצמצמה על ידי צריכה מספקת של רכיבי הקורט.

ההשפעות ארוכות הטווח של צריכה בלתי מספקת של רכיבי הקורט קשות ביותר לאיתור, אבל עשויות לגזור את גורלנו לחסד או לשבט בזקנה. מאחר שהתהליכים, דוגמת השטיון, מתפתחים משך תקופה ארוכה ביותר, הרי ביסוס אבני בוחן תמוכי נתונים (Evidence Based), להצדקת תוספת "מולטיוטמינים", מחייב מחקר מעקב ארוך טווח, הכולל קבוצת ביקורת נאותה, וברור שדור הזקנים הנוכחי לא יזכה ליהנות מתוצאות המחקר. כדי שגם הדור הנוכחי יזכה בפירות המחקר שנערך עד כה, יש לפעול מיידית לשיפור המצב התזונתי של רכיבי הקורט על ידי מתן תוספת "מולטויטמינים" להשלמת הכמות הנצרכת במזון.

למרות שלא היה מצויד בידע תמוך נתונים, חש קהל הצרכנים בצורך לתוספת רכיבי קורט. קבל צורך זה ניצבו יצרני הוויטמינים, אשר נענו לאתגר ויצרו שוק "מולטויטמינים" נרחב. האם פעילות זאת אשר כלל לא יוזמה ולא נתמכה על ידי מוסדות הבריאות במדינות השונות היטיבה עם הציבור או שמא פגעה בבריאותו? על כך בגיליון הבא.

מונחים

פלזמה, פלזמת הדם – נוזל הדם ללא כדוריות הדם

סרום (נסיוב) – נוזל הדם ללא כדוריות הדם וללא חלבוני הקרישה

אתר אקטיבי (פעיל) – אזור באנזים, בעל מרחב קטן יחסית, האחראי לפעילות הקטליטית. הפעילות הקטליטית משמעותה: הרכבה ופירוק של קשרים כימיים בתרכובות עליהן פועל האנזים. נגזרת ויטמין המפעילה אנזים מתקשרת לאתר הפעיל ומהווה חלק ממנו

קופקטור (cofactor) – תרכובת או יון בודד אשר בהתחברם לחלבון, מפעילים את האתר האקטיבי של החלבון

קואנזים (coenzyme) – תרכובת אורגנית שאינה חלבון, המפעילה אנזים בדרך הקשרה לאתר האקטיבי

רכיבי הקורט ( micronutrient) – רכיבי תזונה חיוניים הדרושים בכמות קטנה (ויטמינים, יסודות קורט וויטמינים מתונים)

ויטמין – תרכובת אורגנית הדרושה בכמות קטנה לפעילות הביולוגית התקינה, שאין האדם (או בעל חיים) מסוגל לסנתז וממילא חייב לצרוך במזון. לאדם 13 ויטמינים: מסיסי שומן – A(רוטינול), E, D ((טוקופרול), K; מסיסי מים – B1 (תיאמין), B2 (ריבופלבין), B6 (פירידוקסל), חומצה פנטותנית, ניאצין, ביוטין, חומצה פולית, B12, C (חומצה אסקורבית)

ויטמין D 25 הידרוקסי - הנגזרת העיקרית של ויטמין D באדם ובבעלי חיים

ויטמר – נגזרת של ויטמין; לכמה מהוויטמינים מספר נגזרות המבצעות פעילות ביולוגית דומה

ויטמין מותנה – תרכובת אורגנית שהוספתה, במצב עקה, תשפר את המצב הפיזיולוגי

מיליגרם (מ"ג) – אלפית גרם; מיקרוגרם (מק"ג) – מליניונית גרם; ננוגרם – מליארדית גרם

קודמן (precursor) – חומר מוצא ליצירת תרכובת אחרת

יסוד קורט (microelement) – מינרל חיוני שריכוזו בגוף נמוך מ-0.01%; דרוש בכמות יומית עד 20 מ"ג

יסודות עיקריים (macroelements) – גפרית, זרחן, סידן, נתרן, אשלגן, כלור ומגנזיום (לבד מהיסודות העיקריים המרכיבים את החלבון, השומן והפחמימות)

קואנזים Q (coenzyme Q10 ubiquinine) – תרכובת המעבירה אלקטרונים מבעד לקרומית החיצונית של המיטוכונדריונים; מהווה ויטמין מותנה

אנטיאוקסידנט – תרכובת נוגדת חמצון, טבעית או סינתטית, אשר בהצמדה לתרכובת היעד (המותקפת על ידי חומר מחמצן) מגינה עליה בפני חמצון

הזנה אנטרלית (enteral) – הזנה באמצעות פורמולה (תערובת אבקות מורחפות במים, המספקת את כל הצרכים התזונתיים)

הזנה תוך ורידית ( parenteral) – הזנה ישירה לוריד באמצעות הזלפה (עירוי)

מטבוליזם – מכלול השינויים הכימיים החלים בתא, ברקמה או באורגניזם

"מולטיויטמינים" – תכשירי גלולות מסחריים המכילים לרוב את מכלול הוויטמינים ויסודות הקורט. לחלק מהתכשירים הנפוצים מוספים גם יסודות עיקריים, כמו סידן ומגנזיום ובמספר תכשירים גם חומרים נוספים, בעיקר תמציות צמחים שונות

DRI (Dietary Reference Intakes) – מונח כללי המתאר הגדרות שונות של ההמלצות התזונתיות: RDA (Recommended Dietary Estimated Average) EAR ; (Allowance Requirement); AI (Adequate Intake); UL (Tolerable Upper Intake Level)

RDA (Recommended Dietary Allowance– קצובה תזונתית מומלצת; ערך המגדיר צריכה יומית כדי לעמוד בדרישה התזונתית של כמעט (98%) כל הפרטים הבריאים באוכלוסיה, בהתאם לגיל ולמיגדר

UL (Upper Limit Level – כמות מירבית לצריכת רכיב תזונה ליום, אשר אינה גורמת לכל סיכון או לתופעות לוואי לגבי מרבית האוכלוסיה; תופעות לוואי מוגדרות כפגיעה בתפקוד הפיזיולוגי

כולין (choline) – ויטמין מותנה: קודמן לאצטיכולין וספק קבוצות מתיל

מחסור קליני ברכיב קורט – לפי ההגדרה הקלאסית, מצב של מחסור חמור ברכיב קורט עקב צריכה נמוכה מאוד, המביאה לתסמינים קליניים המאובחנים בשיטות רפואיות מקובלות; במהלך השנים חל שינוי בהגדרת המושג; בשעה שבעבר רק תופעות גלויות חמורות תוארו כמחסור גם ריכוזי ויטמין נמוכים בדם או צריכה בלתי מספקת במזון; במאמר זה מתואר מחסור במובנו הקלאסי

צפדינה – מחלת מחסור בויטמין C

צריכה בלתי מספקת (inadequate intake) – צריכה הנמוכה משני שליש ה-RDA או צריכה הגורמת לתפקוד פיזיולוגי לקוי

מחסור תת-קליני ברכיב קורט – בא בעקבות צריכה בלתי מספקת של רכיב הקורט. מחסור תת-קליני בויטמינים או ביסודות קורט עלול לפגוע בתפקוד האופטימילי; מחסורים תת-קליניים לאורך זמן עלולים להביא למחלות ניווניות עידניות (chronic); תוספת רכיב הקורט תעלה את ריכוזו בדם ותשפר את המצב הפיזיולוגי

הומוציסטאין – חומצת אלפא אמינו גפריתית, שאינה מסונתזת לחלבון; מהווה בין השאר תרכובת ביניים במעגל המאפשר את תהליכי המתילציה בתא (הוספת קבוצות מתיל לתרכובות השונות)

איסכמיה – אי הספקת דם לרקמה, הנובעת מהיצרות כלי הדם

נזקים מוחיים איסכמיים (brain ischemic lesions) – נזקים הנגרמים למוח כתוצאה מאיסכמיה

דמנציה וסקולרית – שטיון הנגרם כתוצאה מחסימת כלי הדם במוח (אבחון המחלה אינו מדויק)

טומוגרפיה ממוחשבת (CT, computerized tomography) – טכנולוגיה לא פולשנית נפוצה לדימות איברים שונים בגוף האדם, המבוססת על שימוש בקרני רנטגן

דימות בתהודה מגנטית (MRI, magnetic resonance imaging) – טכנולוגיה לא פולשנית לדימות איברים שונים בגוף האדם; כושר ההפרדה (הרזולוציה) בטכנולוגיה זאת גדול מזה של ה-CT

מיקרומולר – יחידת מידה המביעה את ריכוז החומר ( ) מליונית מולר. (1 מולר שווה למשקל מולקולרי של חומר המומס בליטר תמיסה). 10 מיקרומולר של הומוציסטאין= 1.35 מ"ג לליטר

Swiss-Prot – מאגר נתונים שוויצי, המשרת את קהילת המחקר; כולל גם רשומות על האנזימים השונים ומקושר למאגרי מידע אחרים בביולוגיה

אברונים – חלקים בתא החי; אברון מוקף כרגיל קרומית המבדילה בינו לבין כלל תוכן התא. ינשם תאים המכילים אלפי אברונים מסוגים שונים

פלסבו – (אינבו) טיפול סרק רפואי, כולל הספקת סרק של תרופות כדי ליצור קבוצת ביקורת ניסויית ראויה, לטיפול העיקרי

חומצה פומרית – חומצה אורגנית אשר בהיקשרה לברזל מביאה לספיגתו הטובה במעי

עקה חימצונית (oxidative stress) – הפרעה בשיווי המשקל של חמצון-חיזור בתא, לצד חמצון-יתר. גורמת נזק למרכיבי התא, מעוררת גורמי מחלה

ציטוקינים – חלבונים קטנים (בגודל 5 עד 20KD) שאינם נוגדנים, מופרשים על ידי לויקוציטים ותאים אחרים; תווכנים בינתאיים, ופועלים במערכת החיסונית והאנטי-דלקתית

לקריאה נוספת

Spiekermann U.Mixed diet in Europe. Forum Nutr 2005;57:11-35.

Berner YN, Stern F, Polyak Z, Dror Y. Dietary intake analysis in institutionalized elderly: A focus on nutrient density. J Nutr Health Aging 2002;6:237-42.

Dror Y, Stern F, Berner YN, Kaufmann NA, Berry E, Maaravi Y, Altman H, Cohen A, Leventhal A, Nitzan-Kaluski D. Recommended micronutrient supplementation for institutionalized elderly. J Nutr Health Aging 2002;6:295-300

Dror Y, Stern F, Berner YN, Kaufmann NA, Berry E, Maaravi Y, Altman H, Cohen A, Leventhal A,Nitzan Kaluski D. Micronutrient (vitamins and minerals) supplementation for the institutionalized elderly, issued by a special committee nominated by Ministry of Health. Harefuah 2001;140:1062-7, 1117.

Dror Y, Stern F. Micronutrient supplementation in the elderly. Agro Food Indu-hi-tech 2004;15:30-2.

Dufouil C, Alperovitch A, Ducros V, Tzourio C. Homocysteine, white matter hy- perintensities, and cognition in healthy elderly people. Ann Neurol 2003;53:214-21.

Polyak Z. Stern F, Berner YN, Sela BA, Gomori JM, Isayev M, Doolman R, Levy S, Dror Y. Effect of plasma homocysteine and vitamin status on brain silent isch – aemic lesions and atrophy. Dementia Geriatric Cognitive Disorders. 2003;16:39-45.

National Academy of Sciences, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. DRIs. Washington DC: National Academy Press,1998-2005.

Vivakanantan DP, Penn MS, Sapp SK, Hsu A, Topol EJ. Use of antioxidant vi-trials Lancet 2003;361:2017-23.

Miller ERIII, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA., Appel LJ, Guallar E. Mate-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005;142:37-46.

Lichtenstein AH, Russell RM. Essential nutrients: food or supplements? Where should the emphasis be? JAMA 2005;294:351-8.

Avenell A, Campbell MK, Cook JA, Hannaford PC, Kilonzo MM, McNeill G, Milne AC, Ramsay CR, Seymour DG, Stephen AI, Vale LD, Writing Group of the MAVIS. Effect of multivitamin and multimineral supplements on morbidity from infections in older people (MAVIS trial): pragmatic, randomized, double blind, placebo controlled trial. Br Med J 2005;331;324-9.



אל האסופה תזונה ואנרגיה3

ביבליוגרפיה:
כותר: מולטיויטמינים (חלק א')
מחברים: דרור, יוסף (ד"ר) ; שטרן, פליציה (ד"ר)
תאריך: ספטמבר 2005 , גליון 85
שם כתב העת: גליליאו : כתב עת למדע ומחשבה
הוצאה לאור: SBC לבית מוטו תקשורת ולאתר IFEEL
הערות לפריט זה:

1. ד"ר יוסף דרור, המכון לביוכימיה, מדעי המזון והתזונה, הפקולטה לחקלאות, האוניברסיטה העברית.
2. ד"ר פליציה שטרן, המכון לביוכימיה, מדעי המזון והתזונה, הפקולטה לחקלאות, האוניברסיטה העברית.
3. הטור בעריכת ד"ר יוסף דרור.


הספרייה הוירטואלית מטח - המרכז לטכנולוגיה חינוכית