עמוד הבית > מדעים > רפואה וקידום הבריאות > תזונהעמוד הבית > מדעים > ביולוגיה > גוף האדם > מערכת העיכול ותזונה
גליליאו : כתב עת למדע ומחשבה


תקציר
על ההמלצה לתוספת ויטמינים ויסודות קורט לזקנים, נימוקיה המפורטים ותיאור נזקי צריכת היתר של רכיבי הקורט.




מולטיויטמינים (חלק ב')
מחברים: ד"ר יוסף דרור; ד"ר פליציה שטרן


ההמלצה לתוספת ויטמינים ויסודות קורט לזקנים, נימוקיה המפורטים ותיאור נזקי צריכת היתר של רכיבי הקורט

החשיבות המיוחדת של תוספת רכיבי הקורט

אין בבריאות הציבור אף לא פעילות מקדמת בריאות אחת, כמו הספקת רכיבי קורט, אשר במחיר כה מועט עשויה לשפר את מצבו הפיזיולוגי והבריאותי של חלק נכבד מהפרטים באוכלוסיה, לו רק נדע באיזו כמות לספק את רכיבי הקורט. עד היום טרם נחקרו כל הנזקים האפשריים, הנובעים מצריכה בלתי מספקת של רכיבי קורט. בהעדר ידע מקיף על הנזקים האפשריים, קיים היסוס אצל רשויות הבריאות לקצוב באופן גורף תוספת מוסכמת של רכיבי קורט לזקנים או לפלחי אוכלוסיה אחרים, אשר תהווה השלמה לצריכה במזון ולא תגרום נזק לאף אחד באוכלוסיה.

המלצה תזונתית לתוספת מולטיויטמינים

בהעדר המלצות מוסכמות מטעם מוסדות הבריאות, פתרו היצרנים את סוגיית הקצובה לתוספת בדרך הפשוטה ביותר והרכיבו גלולות מולטיויטמינים, המכילות את רכיבי הקורט בהתאם למלוא ההמלצות האמריקאיות לצריכה יומית. בדרך זאת, רכיבי הקורט בהתאם למלוא ההמלצות האמריקאיות לצריכה יומית. בדרך זאת, רכיבי הקורט במזון הנצרך לא נכללים כבסיס לחישוב תוספת המולטיויטמינים. שיטה זאת מביאה בהכרח לצריכה עודפת של רכיבי הקורט בחלק לא מבוטל מהאוכלוסיה.

הצגנו בחלקו הראשון של המאמר את השאלה: האם פעילות חברות המולטיויטמינים הטיבה עם בריאות הציבור?

הפעילות הראשונית של החברות ביצירת מושג המולטויטמינים והחדרת המודעות לצורך בתוספת רכיבי הקורט הטיבו עם הציבור, כי סיפקו צורך בריאותי ראשון במעלה. בהעדר מידע מוסמך ומוסכם כיצד לקצוב יצרני המולטיויטמינים מנת תוספת בתחום הסביר.

פלחים רבים בשכבות האוכלוסיה בחברות המתועשות לא צרכו ואינם צורכים רכיב אחד או יותר, במנת המזון השגרתית, בכמות המומלצת. למרות ששיווק המולטיויטמינים המוצעים לציבור עדיף על הימנעות מהספקתם, הרכבים אלה אינם מיטביים. מחובתם של מוסדות הבריאות לבחון את צרכי פלחי האוכלוסיה, ולהמליץ על ההרכבים המיטביים.

בנוסף למולטיויטמינים במגוון המותגים והתכשירים, רווי השוק במספר רב של תכשירים אחרים, המכילים אחד או יותר רכיבי קורט, המשווקים במינונים גבוהים, עד פי עשרות ויותר מההמלצות לדרישות התזונתיות.

הרכב תכשירים אלו אינו מגובה, לא על ידי מחקרים תמוכי נתונים ולא על ידי תיעוד מהימן. פעילות זאת של שיווק רכיבי הקורט בכמויות גדולות וכמויות-על, כנראה הרעה עם הציבור.

צריכת מולטיויטמינים והשוק התוקפני

צריכת הוויטמינים ויסודות הקורט נמצאת במוקד ההתעניינות התזונתית של הציבור כתוצאה מפרסומת מקיפה, המעודדת צריכת תוספי תזונה מסוגים שונים. בדרך זאת, נטווית רשת קורים הלוכדת את הצרכנים, המממנים את טווייות הרשת הלוכדת צרכנים נוספים. מערך השיווק התוקפני מביא את הציבור לצריכת יתר של מולטיויטמינים ותוספים אחרים, וכך הופך שיווקם לנושא תזונתי ראשון במעלה, למרות שלכאורה אמור הנושא השיווקי להיות כלכלי בלבד. מחיר הוויטמינים ויסודות הקורט בגלולות המולטיויטמינים וגם הכנת התכשירים ואריזתם מהווים חלק קטן מהמוצר הסופי, וחלק הארי נובע מהוצאות השיווק. בעשורים קודמים היה השוק כבול בפטנטים שהביאו למחיר ויטמינים גבוה. כאשר פג תוקפם, הקימו יצרני הוויטמינים קרטל. ריכוזיות תעשיית הוויטמינים (שלוש חברות הענק מייצרות כ-70% מהתפוקה העולמית) אפשרה את קיום הקרטל. הייצור העולמי השנתי מקיף 150,000 טון לערך, וערכו בשוק בין 4 לבין 5 מיליארד דולר, כשמחציתו מיועדת לבני אדם והאחרת, לחיות המשק. הוויטמינים המיוצרים בסינתזה כימית או בהתססה של מיקרואורגניזמים, משווקים כמוצרים גבישיים (בצורות הגנה שונות להקטנת החימצון והגברת הספיגה) בתמיסות או אבקות ומוכנים לשווק בדרגות ניקיון שונות, להזנת בעלי החיים (food grade) ולהזנת בני האדם (feed grade).

כנגד הקרטל חברו ארגוני מגדלי בעלי החיים בארצות הברית וקבלו לממשל. חברות הוויטמינים נתבעו על הסדר כובל לקביעת מחירים (ראו באינטרנט, המונחים: price fixing vitamin). בסדרת תביעות בצפון אמריקה ובאירופה, הושתו קנסות של 2 מיליארד דולר בקירוב (הגדולים ביותר שהושתו אי פעם על פעילות קרטלית), יושבו תביעות אזרחיות בסכום דומה והנושא ממשיך להעסיק את המערכות המשפטיות. בעקבות הפעילות המשפטית ירדו מחיריי הוויטמינים הגולמיים באורח משמעותי. בדומה לקרטל יצרני הוויטמינים, יוצרת מערכת הפרסום הענפה והשיווק התוקפני של חברות המולטיויטמינים והתוספים הנלווים, קרטל מידע פרסומי בו חוברים יחד כל המשווקים כנגד הציבור.

הגבול העליון לצריכת רכיבי קורט (UL)

בנוסף להמלצות לצריכת רכיבי קורט ורכיבי תזונה עיקריים, קבעו מוסדות הבריאות האמריקאים גם ערכי גבול עליון (UL) לצריכה. כמה ממשווקי התכשירים מתייחסים לערכי ה-UL בבחינת כל המרבה בהרי זה משובח, עד לגבול העליון. לתעשית הוויטמינים השפעה גדולה על מערכות התקינה, והתעשייה פועלת להציב את ערכי UL כערכים רצויים לתצרוכת במקום הקצובות המומלצות. ברור שהמלצות מוסדות הבריאות האמריקאיים לא היו נר לרגליהם וספק רב אם קראו את מבנה המודל, בו נאמר במפורש:

"הצבת ערכי UL אין משמעה שמומלצת צריכת רכיבי תזונה גבוהה מ-RDA (הקצובה התזונתית המומלצת)", ובהמשך: "מבנה המודל כעת אינו מאפשר קביעת כמויות גדולות של רכיבי תזונה אשר תהיה להם תועלת ריפויית, ואשר יהי בכוחן למנוע את סיכוני תופעות הלוואי עקב הכמות הגדולה".

ערכי UL של רכיבי הקורט מבוססים על הפעילות הרעילה לטווח הקצר, משום שהמידע על תופעות הלוואי המזיקות לטווח ארוך מצומצם ביותר. גם תופעות הלוואי של העודפים המתונים לטווח הארוך טרם נלמדו. במהלך השנים, הולך ומצטבר ידע על נזקי הכמויות העודפות לטווח הארוך. כך למשל, חדירת סלניום למי השתיה בעיר קטנה באיטליה, גרמה לעלייה בשכיחות מחלות ממאירות; תוספת ויטמין E בכמות גדולה, מגדילה סיכון לתמותה וסיכון לאי-ספיקת לב בחולי לב; ויטמיןA בעודף קטן מגדיל את הסיכון לאוסתיאופורוזיס ולשבר צוואר הירך בשיעור של 60%; ניתוח של מספר מחקרים מקיפים, שנערכו במדינות שונות, מעיד כי תוספת בטא קרוטן סינתטי (בעל מבנה all trans, השונה ממבנה הקרוטנואידים הטבעיים) מגדילה את הסיכון לתמותה מכל הסיבות; לפי מחקרים אחרים, צריכת בטא-קרוטן סינתטי בכמות עודפת מגדילה את הסיכון לסרטן במיוחד במעשנים. בטא קרוטן סינתטי מוסף גם בכמויות גדולות למוצרי מזון שונים כחומר צבע "טבעי" שעה שהוכח כמזיק. הקרוטנואידים הטבעיים, המצויים למאותיהם בירק ובפרי (ומהווים אנטיאוקסידטים), תכונותיהם שונות משל התכשיר הסינתטי. לכן, נדרש סימון מיוחד על מזון המכיל "בטא קרוטן סינתטי".

תוספת סלניום

תוספת הסלניום היא אולי הבעייתית מכל יסודות הקורט, וזאת משלושה טעמים. האחד, UL של הסלניום, 400 מק"ג ליום, נמוך יחסית לקצובה המומלצת. בשורת מחקרים נמצא, כי בחולי סרטן הערמונית ריכוז הסלניום בדם היה נמוך מאשר בבריאים. בעקבות הממצא, נבחנה תוספת סלניום במשך כמה שנים. תוספת הסלניום, בכמות יומית של 200 מק"ג, הקטינה את הסיכון לסרטן הערמונית וסוגי סרטן אחרים בכלל האוכלוסיה. נתוני אחד המחקרים מעידים, כי ירידה משמעותית בסיכון למחלה הושגה באנשים שריכוז הסלניום בדמם, בתחילת המחקר היה נמוך (אחוזון 5). באלו שהריכוז בהם גבוה, תוספת הסלניום העלתה את הסיכון לממאירות. כלומר, תוספת הסלניום מגדילה את הסיכון לממאירות ברוב האוכלוסיה. הטעם השני, ריכוזי הסלניום במזון נמצאים במשרעת רחבה, ולכן קיים חשש שבאזור מסויים, או במזון מיובא מסויים יימצא ריכוז סלניום גבוה. הטעם השלישי, בשנים האחרונות מוסיפים בארץ סלניום בכמות גדולה (300 מק"ג לק"ג חומר יבש) למספוא הבקר והעופות, וכך עולה ריכוז הסלניום בביצים, בחלב ובבשר, מזונות המספקים חלק נכבד מצריכת הסלניום במזון. לכן, נדרשת זהירות רבה בהמלצה לתוספת סלניום וצריכת תוספת יומית של 50 מק"ג סלניום (המוצעת בתכשירים רבים) נראית בעייתית.

האיזון המטבולי

לאורך דרכו האבולוציונית, הותאם מטבוליזם האדם להרכב המזון המצוי בטבע. אילו סביבתו הטבעית של האדם (ושל קודמיו) היתה מושפעת למשל בריכוז סלניום גבוה, היה חילוף החומרים מותאם לאותו הרכב. התזונה המאוזנת מכילה את הוויטמינים ויסודות הקורט בכמות קרובה או דומה לכמות המיטבית התואמת את דרך התפתחות האדם. האיזון המטבולי פועל באתרים שונים, בספיגה לתאי המעי, בהובלה בדם, באחסון רכיבי הקורט באיברים השונים ובתהליכים המטבוליים בתאי המטרה. בגלל מספרם הרב של רכיבי הקורט החיוניים והפעילויות ההדדיות ברקמות השונות ובאברוני התא למיניהם, צריכה עודפת של רכיבי קורט גורמת להפרת האיזון המטבולי, ומשבשת את שיווי המשקל בין הנתיבים המטבוליים. גם צריכה עודפת מתונה לטווח ארוך של כמה מהרכיבים עשויה לפגוע במצבו הפיזיולוגי של האדם.

תוספת ויטמין בכמות גדולה עלולה לגרום לתחרות עצמית, ולהקטנת זמינותו הביולוגית. לכל ויטמין נגזרת אחת או יותר המפעילה את התהליכים הביוכימיים. בין הנגזרות: רטיניל פוספאט, של ויטמין A; 1,25 דהידרוקסי ויטמין D, של ויטמין D; תיאמין דיפוספאט, של תיאמין; FMN ו-FAD, של ריבופלין; PLP, של ויטמין B6; קואנזים A, של חומצה פנטופתנית; NAD ו-NADP, של ניאצין; ביוטיניל –AMP, של ביוטין; THF, של חומצה פולית; והנגזרות המחזרות של הוויטמינים B12 ו-K. ייצור הנגזרות השונות מהוויטמינים מוגבל, אם בגלל מגבלה בפעילויות האנזים המבצע את ההתמרה, ואם בגלל מנגנון בקרת ההתמרה. כאשר ויטמין מסוים מסופק בכמות גדולה, נוצר חוסר איזון בין ריכוז הוויטמין הנצרך לבין הנגזרת הפעילה. בגלל הפרת האיזון, מתחרים הוויטמין והנגזרת הפעילה, הדומים במבניהם, על מנגנוני ההעברה הבין תאיים והתוך תאיים. מרבית מנגנוני ההעברה והקולטנים של הוויטמין תפוסים על ידי הוויטמין שהוסף בעודף, והנגזרת הפעילה נדחקת. הנגזרת הפעילה מתחרה גם עם הוויטמין, שהוסף בעודף, על הקשירה לאתר הפעיל של האנזים.

גם צריכת יסודות קורט עודפת גורמת להפרת האיזון המטבולי. כמה מהיסודות נקשרים לאותם אתרי קשירה חלבוניים של מנגנוני הובלה ופעילויות אנזימטיות, וכך תוספת של יסוד אחד בכמות גדולה מעכבת או מונעת פעילות יסודות אחרים. האבץ, המסופק לעתים בכמות גדולה מאד, מתחרה עם יסודות מסוימים על אתרי הספיגה. תחרות על הספיגה עלולה להיווצר. גם בין ברזל ליוני מנגן, סידן, נחושת ואבץ, ובין צורן למוליבדן. ספיגתו של הרכיב שנצרך בכמות קטנה תעוכב על ידי הרכיב, הנצרך בכמות גדולה.

קיימות גם אינטראקציות בין הוויטמינים עצמם ובין הוויטמינים לבין יסודות הקורט. ויטמין C הנצרך בכמות גדולה מגביר את ספיגת הברזל וכמות יתר של ברזל מזיקה, במיוחד בקשישים. ויטמין C מקטין את ספיגת החומצה הפולית, ויטמין B12, מנגן ונחושת, וויטמין E נוגד פעילות ויטמין K.

האיזון המטבולי של האנטיאוקסידנטים

כמה מהוויטמינים (A, C, K) בנוסף לפעילויותיהם כקואנזימים, מנטרלים את הרדיקלים החופשיים על ידי פעילות נוגדת חימצון. פעילות רדיקלים חופשיים מוגברת פוגעת בממברנות וב-DNA. מלבד ויטמינים הפועלים כאנטיאוקסידנטים, מכיל המזון מספר גדול מאוד של תרכובות טבעיות בעלות פעילות אנטיאוקסידנטית, כמו מאות סוגי קרוטנואידים (מחלק מהם נוצר ויטמין A) וסוגי טוקוטריאנולים רבים (ביניהם נכלל ויטמין E). לכל אחת מהתרכובות מבנה מולקולרי שונה, הקולט רדיקלים חופשיים ברמות אנרגיה שונות. המבנים השונים יוצרים מדרג של פירוק וסילוק הרדיקלים החופשיים. תוספת כמות גדולה של אנטיאוקסידנט מסוים, כמו למשל בטא קרוטן סינתטי (כפי שמסופק בתכשירי המולטיויטמינים וגם כחומר צבע "טבעי" במזון), משנה את האיזון המטבולי בין האנטיאוקסידנטים. והבטא קרוטן הסינתטי לא זו בלבד שהוכח כמזיק, הוא אף מונע את פעילות התרכובות הטבעיות. בדומה להפרת האיזון המטבולי על ידי תוספת קרוטן סינתטי, גם בתוספת כמות גדולה של ויטמין E מופר האיזון המטבולי. תוספת גדולה של אנטיאוקסידנטים גורמת לסילוק יתר של הרדיקלים החופשיים ומניעת פעילותם במנגנון ההגנה של התא כנגד חיידקים ומזהמים אחרים.

אכזבות אחרונות מתוצאות מחקרים בהוספת רכיבי קורט

בחודש אוגוסט השנה, פורסמו בכתב העת הנודע British Medical Journal ממצאי מחקר ראשון בסוגו והקפו העוסק בתוספת מולטיויטמינים לזקנים. במחקר, שנערך בשנת 2002 באזור הררי בסקוטלנד, נבדקו מעל 900 זקנים, גברים ונשים. משום ראשוניותו, מחייבים ממצאי המחקר התייחסות מיוחדת.

במחקר, שתוכנן ובוצע בקפידה רבה. נמצא כי תוספת מולטיויטמינים במשך 12 חודשים לא שיפרה את מצב הבריאות בהשוואה לפלסבו. בדומה למחקרים אחרים, רכיב אחד לפחות במחקר הוסף בכמות עודפת. בין שאר רכיבי הקורט, הוסף הברזל בכמות של 14 מ"ג ליום, לכל משתתפי המחקר, למרות שרק 12% מהם לקו במחסור בברזל. הברזל סופק כמלח חומצה פומרית, תרכובת המגבירה את ספיגתו. ההמלצות האמריקאיות קוצבות לזקנים 8 מ"ג ברזל ליום (גברים ונשים), כמות הכוללת את סך הצריכה ליום, מהמזון ומתוספות. בדומה לקצובות אחרות, מביאה הקצובה בחשבון את השיעור הנמוך של ספיגת הברזל במעי. תוספת ברזל, הקשור לחומצה הפומרית, במשולב עם 60 מ"ג ויטמין C (המגביר את ספיגת הברזל במעי), הביאה לזמינות ברזל גבוהה במיוחד, מעל ומעבר למומלץ. למרות חיוניות הצריכה התקינה של הברזל, הרי בצריכתו בעודף, יוצר הברזל עקה חימצונית (oxidative stress), המביאה בטווח הקצר לפגיעה בייצור הציטוקינים ובפעילות המערכת החיסונית, ובטווח הארוך, להגדלת הסיכון לטרשת עורקים ולסרטן. ייתכן אפוא, כי הנזק שגרמה התוספת הגדולה של ברזל זמין לכלל אוכלוסיית הנבדקים בסקוטלנד, האפיל על ההשפעה המטיבה של תוספת שאר רכיבי הקורט. המחקר שבוצע בסקוטלנד מעיד שוב, כי שיעור ניכר מאוכלוסיית הזקנים (כ-30%), נמצא בסיכון גבוה למצב לקוי של אחד משלושת רכיבי הקורט (חומצה פולית, ויטמינים D, C). אילו הוערך המצב התזונתי של שאר רכיבי הקורט, היו בעלי סיכון גבוה למצב לקוי, רבים מאשר 30%. במחקר, כפי שפורסם, ע דכה נעשה מעקב במשך 12 חודשים בלבד, שעה שמרבית הנזקים הנובעים מצריכה לא מספקת של רכיבי קורט. נצפים לאחר תקופה ארוכה.

בתחילת חודש ספטמבר האחרון התקיים בשטוקהולם קונגרס החברה האירופאית לקרדיולוגיה, בו הוצגו תוצאות מחקר מקיף בחולי לב, שנערך בנורבגיה. לחולי הלב הוספו ויטמין B6 בכמות העולה 40 מונים על הכמות הנדרשת להוספה לשם צריכה תקינה, חומצה פולית, 6 מונים וויטמין B12, מאות מונים. תוספת הוויטמינים הביאה להקטנת ריכוז ההומוציסטאין, תרכובת אשר בריכוז גבוה כרוכה בטרשת העורקים, אבל הגבירה את הסיכון לנזקי הטרשת, שבץ לבבי ומוחי, מוות וגם סרטן. מציג המחקר הזדרז להצהיר, שהתיאוריה האומרת כי הורדת ריכוז ההומוציסטאין תביא לשיפור מצב החולה, כלתה ועברה מהעולם. שוב טעו מבצעי המחקר טעות גורלית בהוספת כמויות מופרזות של ויטמינים, אשר שיבשו את האיזון המטבולי והרעו את מצב החולים.

קימות הוכחות עקיפות רבות לצורך בהוספת מולטיויטמינים לאוכלוסיה הזקנה, אבל טרם פורסם ולו מחקר מקיף אחד שיבחן את הוספת רכיבי הקורט בכמויות שקולות ומדודות. מדוע אפוא מתבצע מחקר כה ענף בתרופות והמחקר של השפעת תוספת רכיבי הקורט כה מועט? התשובה נחרצת, אין פטנטים על תוספת ויטמינים. בגלל הלהיטות הרבה לאמת את ההוכחות העקיפות המצביעות על הצורך בתוספת מולטיויטמינים, בחנו חוקרים שונים תוספת רכיבי קורט בכמויות מוגזמות (בהנחה, שכל המרבה הרי זה משובח) והחטיאו את מטרת מחקרם.

הסיכון היחסי למצבי מחסור או הרעלה בגלל צריכה בלתי מספקת או צריכה עודפת של רכיב קורט

פרסום הפעילות הביוכימית והפיזיולוגית של הוויטמינים ויסודות הקורט

הפרסומת לצריכת רכיבי הקורט מתארת בהרחבה את הפעילויות הביוכימיות והפיזיולוגיות של הרכיבים. על אריזת מזון נמצאו, למשל, המשפטים: "ויטמין A שומר על תפקוד תקין של מערכת החיסון ומשפר את מראה העור"; "ויטמין D חיוני לספיגת הסידן בדם". רוצה לומר, אם תאכלו את המוצר שבתוך האריזה, הרי מערכת החיסון תפעל במיטבה, עורכם יזכה למראה נעורים ועצמותיכם תעשנה כפלדה. מטרת התיאורים לעודד את צריכת רכיבי הקורט. אין בתיאורים אלו מידע כיצד עלינו לצרוך את תוספי התזונה. הפרסומת אינה מאזכרת את הסיכון הנובע מצריכה עודפת של המולטיויטמינים ותוספות הוויטמינים, שעה שמרבה לאזכר את מצבי המחסור הנדירים. כמה מהסיכונים, המובאים בטבלה 1, מקורם בכמויות החורגות במעט מהצריכה המומלצת. כל האיזכורים, המובאים במאמר זה, המתארים את ההשפעות השליליות של צריכת רכיבי הקורט בכמות עודפת על התחלואה, מעוגנים במאמרים שפורסמו בעתונות המדעית מהשורה הראשונה. כמה מהפרסומים, העוסקים בתוספות עודפות של ויטמינים (E, C, A), בטא קרוטן סינתטי, ברזל וסלניום, נסמכים על מחקרים, שנערכו ברבבות בני אדם משך מספר שנים במדינות שונות ועל פני כמה יבשות.

טבלה 1: הסיכונים הנובעים מצריכת יתר של רכיבי קורט

רכיב קורט

סיכון לתופעת לוואי

ויטמין C

מעלה ספיגת ברזל, ומגדיל פעילות רדיקלים חופשיים. מקטין ספיגת חומצה פולית, ויטמין B12, מנגן ונחושת

ויטמין A

מגדיל את הסיכון לאוסטיאופורוזיס ולשבר צוואר הירך

בטא-קרוטן סינתטי

מעלה את הסיכון לתמותה ולממאירות, במיוחד במעשנים. מעכב ספיגת קרוטנואידים טבעיים

ויטמין E

מגביר סיכון לשטפי דם בנטולי אספירין. מגביר את הסיכון לתמותה. מגביר את הסיכון לאי-ספיקת לב בחולי לב. נוגד פעילות ויטמין K

ויטמין K

פועל כנגד נוגדי קרישה (anticoagulants)

ויטמין D

משבש פעילות הוויטמין עצמו בגלל תחרות בין הנגזרות השונות על האתרים של חלבוני הטרנספורט וגם על האתרים האקטיביים בחלבון

ויטמין B6

גורם להפרעות נאורולוגיות

חומצה פולית

מגבירה סיכון לדמנציה, טרשת עורקים וסרטן. ממסכת מחסור בוויטמין B12. מגבירה הפרעות במערכת העצבים במחסור בוויטמין B12

ברזל

גורם לחימצון יתר של מרכיבי התא ולהווצרות רדיקלים חופשיים. מעלה את הסיכון לממאירות ולמחלות לב. מעלה סיכון לשבר צוואר הירך. מקטין ספיגת אבץ

אבץ

מקטין ספיגת נחושת, וכתוצאה מכך מגדיל סיכון לאנמיה. פוגע בטרנספורט של הברזל וגורם להצטברותו בכבד

פלואור

גורם לכתמים חומים באמאיל השן, היפרמינרליזציה של השלד, הסתיידות הרצועות (Iigaments). מחריף תרדמת (coma)

סלניום

מגביר סיכון לממאירות באנשים אשר ריכוז הסלניום בדמם גבוה מהממוצע

כל האנטיאוקסידנטים (ויטמינים A, E, C, סלניום ותרכובות אחרות)

מעכבים את הפעילות הנורמלית של הרדיקלים החופשיים כנגד חיידקים ומזהמים אחרים. אנטיאוקסידנטים סינתטיים מעכבים ספיגה, טרנספורט ופעילות של האנטיאוקסידנטים הטבעיים

כל יסודות הקורט

גורמים לתחרות עם יסודות הקורט האחרים על אתרי הספיגה ועל אתרי הטרנספורט הבין והתוך תאי וגם על האתרים האקטיביים באנזימים. משבשים פעילות יסודות הקורט אחרים

כל רכיבי הקורט

משבשים את האיזון המטבולי

פירוט הסיכונים המובאים בטבלה 1 מחייב כתיבת מאמר נפרד. המנגנונים הביוכימיים והפיזיולוגיים המביאים לחלק מהתופעות השליליות הנובעות מצריכת יתר של רכיב קורט אינם ידועים. הניסוי הקליני, הכולל מעקב ארוך טווח, מהווה את אבן הבוחן המכרעת לקביעת היתרונות והסיכונים שבתוספת רכיבי קורט. הניסוי מחייב בחינת צריכת רכיב הקורט במזון, פילוח האוכלוסיה לפי צריכת רכיב הקורט במזון ובחינת תוספת מינונים שונים החל מהמינון בניסויים רבים, בהם הוספו רכיבי קורט, לא נערך פילוח האוכלוסיה לפי הצריכה במזון. תוספת הרכיב הטיבה מאוד עם הפרטים שצרכו מעט מרכיב הקורט והזיקה לפרטים שצרכו כמויות מספיקות (כמו שאוזכר לעיל בניסוי תוספת הסחניום). ניסויים כאלו מביאים למסקנה מוטעית כי קיים יתרון בצריכת רכיב הקורט בכמות גדולה. קיימים כמובן מחקרים המעידים על שיפור המצב הבריאותי בעקבות הספקת רכיבי קורט בכמות גדולה, אבל הספקה כזאת עשויה להיות רצויה לפלחי אוכלוסיה מסוימים או לאנשים בודדים.

מאמרנו עוסק בתזונת כלל הציבור, ובמיוחד של האוכלוסיה הזקנה, ומציע פתרון לתוספת רכיבי הקורט לכלל האוכלוסיה הבריאה. אבחון פרטני של המצב התזונתי על ידי בדיקת כל רכיבי הקורט עשוי להציע פתרונות ליחידים, אלא שמערכת בדיקה כזאת אינה קיימת.

עקומות האמבטיה

עקומות האמבטיה (לאור דמיונן לאמבטיה) מתארות את הדרישות התזונתיות של הפרטים השונים. בנוסף לעקומה החיצונית, בצבע כחול, המתארת את מצב האוכלוסיה בהתאם לתצפיות קצרות טווח, קיימת עקומה פנימית, בצבע אדום המתארת את מצב לפי תצפיות ארוכות טווח. התחום המיטבי של צריכת רכיב הקורט בהתאם לתצפיות ארוכות הטווח, קצר מאשר לפי תצפיות קצרות הטווח. כמעט כל הקצובות התזונתיות נקבעו לפי תצפיות קצרות טווח. לכן, דרושה זהירות יתר בצריכה יתרה, משום שסיכוניה עלולים להתבטא רק בטווח הארוך.

הציר האופקי מתאר את הכמות הנצרכת של הוויטמין (או רכיב קורט אחר); מצד שמאל, צריכה אפשית, ומימין, צריכה גדולה מאוד. הציר האנכי מתאר את שיעור האוכלוסיה הנפגע מצריכה לא תקינה של הוויטמין. כאשר הצריכה אפסית, כל האוכלוסיה תסבול ממחסור בוויטמין. כאשר הצריכה גדלה, קטן מספר הפרטים שייפגעו עד למצב בו כל הפרטים יצרכו כמות מספקת, אשר תביא את מירב הפרטים באוכלוסיה למצב פיזיולוגי מיטבי. בצריכה עולה של הוויטמין, מספר הולך וגדל של פרטים יסבול מעודף. הקטע של העקומה האדומה, המקביל לציר האופקי, מתאר את תחום הצריכה המיטבי. אורך הקטע שונה בין רכיבי הקורט השונים. ככל שגדול אורכו, כן ניתן לספק את רכיב הקורט כמות גדולה לציבור. ככל שקטן אורכו, יש לנקוט משנה זהירות בהוספת רכיב הקורט לאוכלוסיה. צריכת ויטמין Aאו סלניום מהוות דוגמאות טובות לעקומות בעלות אופי של קטעים קצרים או קצרים במיוחד. ברכיב קורט אלו הפער בין הכמות המיטבית לכמות המזיקה קטן מאוד.

לצורך המלצה על תוספת רכיב קורט, דרוש מידע על התפלגות צריכתו באוכלוסיה. התפלגות זאת שונה בין אוכלוסיות המדינות השונות (ראו טבלה 1, בחלק א'), גילאים שונים ופלחי אוכלוסיה שונים באותה המדינה, אופי ההתפלגות של צריכת רכיב הקורט מכתיב את אפשרות וכמות התוספת לאוכלוסיה. לפנינו ארבע התפלגויות תיאורטיות של צריכה. כאשר התפלגות הצריכה באוכלוסיה תואמת עקומה ד', אין אפשרות להוסיף את רכיב הקורט, משום שמרבית האוכלוסיה תינזק. גם בהתפלגות התואמת עקומה ג', אין אפשרות להוסיף את הרכיב באופן גורף לכל האוכלוסיה, משום שחלק ממנה יינזק. אם ההתפלגות תואמת את עקומה א' ניתן להוסיף את הרכיב באופן גורף לכל האוכלוסיה משום שביחד עם התוספת, כל האוכלוסיה תצרוך את הרכיב בכמות שאינה מזיקה. המצב השכיח המתואר על ידי עקומה ב', לפיה תוספת מתונה של רכיב הקורט תביא תועלת לחלק מהאוכלוסיה ולא תגום נזק לחלק האחר.

ויטמין C כדוגמה וכמשל

ספק אם קיימת בתזונה סוגיה כה שנויה במחלוקת כצריכת ויטמין C (חומצה אסקורבית) בכמויות-על להקלת ההצטננות. להערכת לינוס פאולינג, (Linus Pauling, 1901-1994) מהמדענים הבולטים ביותר של המאה העשרים, איבד האדם, במהלך האבולוציה "בתאונה מצערת", את יכולת סנתוז הוויטמין מגלוקוז. להשבת "האובדן האבולציוני", חייב האדם לצרוך כמה גרמים מהוויטמין ליום, ואזי בריאותו תשתפר. יוקרתו של פאולינג נובעת מחשיבות והקף מחקריו בכימיה ובביוכימיה, ומהיותו היחיד שגרף לבדו שני פרסי נובל. מהצלחותיו המרשימות בכימיה ובביוכימיה ומזכיותיו בפרסי נובל, שאב את כוחו להציב את תורת כמויות-העל. פאולינג היה איתן ונחוש בתורתו, ולכן אולי לא הקפיד על תכנון נסויו ופינה מדרכו עובדים שחלקו על ממצאיו. פאולינד בחן, בסדרות מחקרים, את השפעת כמויות-העל על ההצטננות ועל הארכת החיים של חולי סרטן סופניים. סקירת המחקרים שנערכו בעקבות פאולינג העלתה כי לכמויות-העל היתה השפעה מיטיבה על ההצטננות רק כאשר צריכת הוויטמין במזון היתה מועטה, פחות מ-20 מ"ג ליום.

תיאור השקפת פאולינג על התועלת העולה מצריכה הולכת וגדלה של ויטמין C בצד התיאור המקובל של עקומות האמבטיה. העקומה בחום, תיאור השפעת הוויטמין לפי השקפת פאולינג. ככל שעולה הכמות כן גדלה התועלת הבריאוית מצריכת הוויטמין. העקומה בכחול, עקומת האמבטיה, כמות א' צריכה לא מספקת, כמויות ב' וג ' התחום הרצוי; כמויות ד' ו ה', התחום המדויק

ההתדיינות בכמויות-העל של ויטמין C נמשכת גם כיום וממנה משתמע, כי לא ניתן להציב תיאוריה בתזונה, ולאחר מכן להוכיחה או להפריכה בהנף יד בדומה לתיאוריות מרכזיות בכימיה ובביוכימיה. מחקרי פאולינג בוויטמין C נערכו תוך שגיאות מהותיות. האחת, לא ניתן להמליץ על טיפול תזונתי המבוסס על תיאוריה כללית, כמו השערת האובדן האבולוציוני. השערה זאת אינה מבוססת, וכנגדה ניתן להציב השערות רבות שתתארנה את יתרונות איבוד יכולת סינתוז הוויטמין.

שגיאותיו השנייה, בהערכתו כי ככל שתדגל צריכת הוויטמין כן תעלה התועלת הבריאותית. טרם נמצא ביסוס להנחתו כמוסבר בשרטוט בראש העמוד. עקומת האמבטיה בכחול מתארת את התגובה הפיזיולוגית לצריכה הולכת וגדלה של רכיב קורט והעקומה בחום מתארת יתרון בריאותי הולך וגדל לפי השקפת פאולינג.

שגיאתו השלישית, שלא בחן האם גם תוספת כמות יוטמין קטנה תיטיב עם הנבדקים. השגיאה הרביעית, שלא בחן את צריכת הוויטמין במזון הנבדקים, משום שלא ביצע הערכה תזונתית. אילו היה מבצע זאת היה מגלה, שתוספת קטנה של הוויטמין לאנשים, שאינם צורכים ירקות ופירות או שצריכתם מעטה מאוד, מספיקה כדי לצמצם את מקרי ההצטננות. שגיאתו החמישית, שלא בחן את ההשפעות ארוכות הטווח של תוספת כמו-על. בדיקת ההשפעה ארוכת הטווח חשובה גם בתוספת כמות מתונה, אבל חשובה שבעתיים בכמויות-על. המחקרים בעקבות פאולינג נערכו בשיטותיו ולא פלא שלא נמצא עד היום מחקר מקיף, בו נבחנו צריכת הוויטמין במזון ותוספת כמויות מתונות של הוויטמין בצד כמויות-העל, והוכחה התועלת שבכמויות-העל. אין צורך לומר שחברות הוויטמינים תומכות בתיאוריית כמויות-העל.

ומכאן כמה מסקנות:

1. המלצות תזונתיות חייבות להסתמך על סדרות ניסויים בבני אדם ולא על תיאוריה עיונית.
2. ביצוע מחקר תזונתי מחייב הערכת צריכת כל רכיבי התזונה במזון.
3. בחינת תוספת רכיב קורט חייבת להיערך ברצף החל מהכמויות הקטנות.
4. ניסויים מקיפים העוסקים בתוספת רכיבי קורט, ובמיוחד בכמויות-על, חייבים לבחון גם את ההשפעה ארוכת הטווח.

בדומה למחקרים על כמויות העל של ויטמין C נוהלו מחקרים אחרים, בחסות אגודות רפואיות בינלאומיות, ולאור המחקרים האלה הומלץ על צריכת כמויות גדולות של כמה רכיבי קורט. בכמה מקרים נבחן הצורך של הוספת רכיבי קורט לחולים במחלות קשות. המחקרים תוכננו בקפידה רבה, וגם נמצאה השפעה מיטיבה של תוספת כמויות גדולות מאוד (עד פי 30 מהכמות המומלצת) של רכיבי הקורט על מצב המחלה. אבל לרוב או בכל המקרים לא נבחנה ההשפעה של תוספת מתונה, שאולי היתה יעילה מהכמויות הגדושות העלולות להזיק.

ועדה ציבורית לבחינת הצורך בתוספי תזונה לזקנים

לאור הדיווחים על מצב הצריכה הלקוי של רכיבי הקורט בזקנים, הקים ראש שירותי הבריאות במשרד הבריאות, ד"ר אלכס לבנטל, ועדת מומחים בגריאטריה ובתזונה (בהרכב: הגב' חוה אלטמן, פרופ' אליוט בארי, ד"ר יצהל ברנר, ד"ר יוסף דרור – יו"ר, ד"ר אביטל כהן, ד"ר יורם מערבי, ד"ר דורית ניצן קלוסקי, פרופ' נתן קאופמן, ד"ר פליציה שטרן), שנתבקשה להמליץ על תוספת רכיבי קורט לזקנים.

העקרונות לפיהם הומלצה תוספת רכיבי הקורט לזקנים: א. המינון שנקבע בעל הסתברות נמוכה ביותר לגרום לתופעות לוואי מזיקות גם בטווח הארוך; ב. צריכת התוספת אמורה להביא למצב נדיר ככל האפשר של צריכה בלתי מספקת; ג. ההמלצות נסמכות בעיקרן על ההמלצות האמריקאיות לצריכת רכיבי הקורט ועל מחקרים תמוכי נתונים. מחקר חדשני, המבטיח גדולות ונצורות בזכות תוספת ויטמין או יסוד קורט מסוים, אינו יכול לשמש בסיס להמלצה, אלא לאחר שזכה לכמה פרסומים בעיתונות המדעית וחדר לתחום ההסכמה הכללית (consensus); ד. עבור מרבית רכיבי הקורט, מוצע מינון שווה ערך למחצית הממלצות האמריקאיות, בהנחה שמרבית האוכלוסיה צורכת במזון לפחות מחצית מהכמות המומלצת; ה. הצעה לתוספת כל אחד מרכיבי הקורט בכמות שונה ממחצית ההמלצות מחייבת הנמקה; ו. צריכת מיוחדים לתוספת רכיב קורט, כמו למשל במחסור בברזל, תסופקנה על ידי גלולה נפרדת. ז. אין צריכת מולטיויטמינים גורעת מהצורך לצריכה מאוזנת והולמת של מזון. ההמלצות אינן באות כתחליף לתזונה המאוזנת, הכוללת פירות וירקות בכמות הנדרשת, משום שתזונה נבונה מהווה בסיס לבריאות תקינה בכל גיל. תזונה מאוזנת מכילה מלבד רכיבי תזונה עיקריים (פחמימות, שומנים וחלבון), שורה ארוכה של רכיבים, כמו סיבים תזונתיים, רכיבי קורט, הרכב מאוזן של חומצות אמינו וחומצות שומן הכרחיות, נוגדי חימצון טבעיים ובהם קרוטנואידים ורכיבים בלתי מזוהים אחרים.

לאור מצב הידע הקיים בתזונה, המליצה הוועדה על תוספת גלולה ליום (טבלה 2), תוספת המעוגנת במצב צריכת רכיבי הקורט בקשישים ובעקרונות המתוארים.

טבלה 2: המלצות לצריכה יומית של רכיבי קורט בגלולות לזקנים, לפי ועדה מטעם משרד הבריאות

.

המלצה לתוספת מ"ג

RDA מ"ג

הסיבות להמלצה שונה ממחצית RDA

תוספת בשיעור מחצית RDA

ויטמין A

0.450 0.9 .

תיאמין
(B1)

0.600 1.2 .

ריבופלבין
(B2)

0.700 1.3 .

פירידוקסין

0.900 1.7 .

ניאצין

8 16 .

חומצה פנטותנית

3 5 .

מנגן

1.200 2.3 .

יוד

0.075 0.15 .

סלניום

0.030 0.055 .

כרום

0.020 0.03 .

תוספת המותאמת למחצית RDA

ויטמין E

10 15

מסופק בגלולות כתרכובת סינתטית שערכה נמוך משל הטבעית

חומצה פולית

0.120 0.40

מסופק בגלולות כתרכובת שערכה גבוה משל הטבעית

תוספת מעל למחצית RDA

ביוטין

0.030 0.03

צריכה גבוהה של ביצים עלולה לנגוד פעילות הוויטמין

אבץ

8 11

משרעת גדולה של הזמינות הביולוגית והריכוז במזונות

נחושת

0.900 0.9

משרעת גדולה של הזמינות והריכוז במזונות

מוליבדן

0.045 0.045

משרעת גדולה של הזמינות והריכוז במזונות

ויטמין D

0.015 0.015

ריכוז נמוך של הנגזרת העיקרית, ויטמין 25 D הידרוקסי, בדם הזקנים

ויטמין B12

0.0024 0.0024

זמינות נמוכה בחלק מאוכלוסיית הזקנים

ויטמין C

60 90

נצרך במזון על ידי חלק מאוכלוסיית הזקנים בכמות קטנה במיוחד

תוספת קטנה ממחצית RDA

כולין

275>

550

בעיה טכנית בהכללת כל הכמות הרצויה בגלולה

רכיבי קורט שאינם מומלצים כתוספת

ויטמין K

. 0.12

מונע פעולת נוגדי קרישה המותווים לחלק משמעותי מאוכלוסיית הזקנים.

ברזל

. 8

צריכתו בזקנים בדרך כלל תקינה וכל צריכה עודפת מזיקה

יסודות עיקריים מקובלים במולטיויטמינים ואינם נכללים בגלולה המומלצת

סידן

. .

הוספתו רצויה, אולם מגדיל את נפח הגלולה וכך מונע מזקנים רבים לצרוך את 'המולטיויטמינים'

מגניון

. .

הוספתו רצויה, אולם מגדיל את נפח הגלולה וכך מונע מזקנים רבים לצרוך את 'המולטיויטמינים'

תוספת מולטיויטמינים לאוכלוסיות שונות

שני חלקי המאמר עוסקים בהבט הכללי של צריכת רכיבי קורט ובהמלצות לתוספת רכיבי קורט לזקנים במדינת ישראל. האם אוכלוסיות אחרות אינן זקוקות לתוספות כאלו? יקצר המצע מלתאר את מגוון האוכלוסיות הזקוקות לתוספת רכיבי קורט פלח נכבד של פרטים הצורכים רכיב אחד או יותר בכמות בלתי מספקת. כך למשל, פלחי אוכלוסיות שונות במדינות תעשיתיות לוקות בצריכה מועטה מאוד של הוויטמינים C, D, E. כאשר אין המלצה לתכשיר מולטיויטמינים לפלח אוכלוסיה מסויים, או שאין בשוק תכשיר מתאים ויש צורך בתוספת, ניתן לצרוך מחצית גלולה ליום מאלו המוצעת על ידי משווקי מולטיויטמינים.

התועלת בתוספת מולטיויטמינים נבונה

הציבור חשוף למתקפת שווק של רכיבי הקורט. כנגדה חייבת המערכת הציבורית להציב מגבלות נוקשות, אשר תמנענה שיווקם של תכשירים, שאין תעוד נאות לתועלתם ולנזק של צריכתם בכמויות עודפות בטווח הקצר ובטווח הארוך.

זקנים רבים צורכים את רכיבי הקורט במזון בכמות בלתי מספקת. ראוי אפוא שתוספת מדודה של רכיבי הקורט תהיה שווה לכל נפש ונתמכת על ידי מוסדות הבריאות, פעולה שתקטין את ההוצאה הכללית לבריאות. הספקת כמויות-על חייבת להיות מלווה במרשם רפואי, כדי למנוע נזק הנגרם בצריכה בלתי מבוקרת.

עיקרן של שלוש שנות הנכות, הצפויות לפרט בארצות המתועשות, נגרם על ידי תהליכי ההזדקנות בכללותם ופרט על ידי תהליכי הזדקנות המוח. אפילו סיכוי קטן להקטנת הנזקים המוחיים מצדיק צריכת מולטיויטמינים. יתר על כן, צריכה מיטבית של רכיבי הקורט, אין תועלתה רק בהקטנת תהליכים טרשתיים במוח אלא גם בכלל התהליכים הטרשתיים, הפוגעים גם בלב.

כדי להגדיל את הסיכוי לעבור בשלום את שנות העצה (גיל חמישים), הזקנה, השיבה, הגבורה (גיל שמונים) וגם שנות השוח (גיל תשעים), דרושה הקפדה מירבית על שיפור אורחות החיים והתזונה, ובמיוחד על צריכה מיטבית של רכיבי הקורט. הספקת תכשיר רכיבי קורט לזקנים מחייבת הקצאת משאבים מצומצמת לטובת אוכלוסיה זאת, שפירותיה מי ישורם.

המסד לתשתיות לביטוח בריאות ושרותי הבריאות הקיימים בארץ הונח על ידי הדורות הקודמים בתחילת המאה העשרים. מה יהי חלקם של פרנסי הציבור, בימינו, בדרכים שתינקטנה לשיפור איכות החיים בשנות העצה, השיבה והשוח?

לקריאה נוספת

Avenell A, Campbell MK, Cook JA, Han-naford PC, Kilonzo MM, McNeill G, Milne AC, Ramsay CR, Seymour DG, Stephen AI, Vale LD,, Writing Group of the MAVIS. Effect of multivitamin and multmineral supplements on morbidity from infections in older people (MAVIS trial): pragmatic, randomized, double blind, placebo cont- rolled trial. Br Med J 2005;331;324-9.

Dufouil C, Alperovitch A, Ducros V, Tzourio C. Homocysteine, white matter hyperintensities, and cognition in healthy elderly people. Ann Neurol 2003;53:214-21.

Heseker H. Micronutrients supplementa-tion recommendations for the elderly sug-gested by public committee. J Nutr Health Aging 2002;6:294.

Dror Y, Stern F, Berner YN, Kaufmann NA, Berry E, Maaravi Y, Altman H, Cohen A, Leventhal A, Nitzan-Kaluski D.Recom-mended micronutrient supplementation for institutionalized elderly. J Nutr Health Aging 2002;6:295-300.



אל האסופה תזונה ואנרגיה3

ביבליוגרפיה:
כותר: מולטיויטמינים (חלק ב')
מחברים: דרור, יוסף (ד"ר) ; שטרן, פליציה (ד"ר)
תאריך: אוקטובר 2005 , גליון 86
שם כתב העת: גליליאו : כתב עת למדע ומחשבה
הוצאה לאור: SBC לבית מוטו תקשורת ולאתר IFEEL
הערות לפריט זה:

1. ד"ר יוסף דרור, המכון לביוכימיה, מדע המזון והתזונה, הפקולטה לחקלאות, האוניברסיטה העברית.
2. ד"ר פליציה שטרן, המכון לביוכימיה, מדעי המזון והתזונה, הפקולטה לחקלאות, האוניברסיטה העברית.
3. הטור בעריכת ד"ר יוסף דרור.


הספרייה הוירטואלית מטח - המרכז לטכנולוגיה חינוכית